Skenario 2:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan nyeri pada bokong yang
menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah & tumit. Hal ini dirasakan sejak 5 hari yang
lalu setelah penderita mengangkat braang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita
duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki kanan reflex
Achilles juga menurun.

Kata sulit:

1. Sensoris
Jawab: KBBI: berhubungan dgn panca indra seperti penglihatan, pendengaran, pengecapan
dan perasaan

Kata kunci:

1. Laki-laki berumur 39 tahun

2. Nyeri bokong yang menjalar ke bagain posterolateral paha , tungkai bawah dan tumit
3. Sejak 5 hari yang lalu, setelah mengangkat barang berat
4. Bertambah berat jika penderita duduk dan berkurang Ketika penderita berdiri dan berjalan
5. Penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah kaki
6. 3 jari lateral kaki kanan reflex achilles menurun

Identifikasi masalah:

1. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi organ terkait dari scenario ?

Anatomi: ductus, lumbal, otot dan saraf piriformis
Fisiologi: tulang belakang, ekstremitas bagian bawah
Sendi panggul, otot sekitar pinggan dan bokong serta saraf perifer
Nervus ischiadicus di lumbal
Pada pangkal extremitas inferior terdapat plexus lumbalis dan plexus sacralis. Plexus lumbalis
mensyarafi paha, tungkai atas dan bawah

Jawaban panjang:
a. Vertebra: 33-34 vertebra, cervical, thoracal, sacral. Foramen vertebra, spinal cord:
pengubung antara otak dan sumbu tubuh. Ligament otot: menjaga stabilitas tubuh. Serta
melindungi tubuh dari cedera, fleksibilitas tubuh, proses penuaan: osteoporosis. Sendi
panggul, sendi lutut: femur dan tibia, memungkin gerakan flexi dan extensi. berbagai
 otot seperti quadriceps, hamstring, dll. Perdarahan limfatik utk melawan infeksi dan
kekebalan tubuh. Otot-otot di kaki menjaga postur dan menjaga keseimbangan tubuh.
b. Anatomi:

2. Bagaimana patofisiologi nyeri?

Tranduksi, transmisi, modulasi dan persepsi
Stimulus menyebabkan iritasi neuropatik mengakibatkan aktifnya reseptor nosiseptif
kemudian membuka mediator inflamasi menyebabkan iskemi dan timbullah rangsangan
nyeri

Jawaban Panjang:
Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas tinggi maupun rendah
seperti perennggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang mengalami nekrotik akan
merilis K + dan protein intraseluler . Peningkatan kadar K + ekstraseluler akan menyebabkan
depolarisasi nociceptor, sedangkan protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi
mikroorganisme sehingga menyebabkan peradangan / inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri
dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangasng
nosiseptor sehingga rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri
(hiperalgesia atau allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah
sehingga bradikinin dan serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi
oklusi pembuluh darah maka akan terjadi iskemia yang akan menyebabkan akumulasi K +
ekstraseluler dan H + yang selanjutnya mengaktifkan nosiseptor. Histamin, bradikinin, dan
prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah. Hal ini menyebabkan edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi
Perangsangan nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan substansi
peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan merangsang proses
inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin), diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga bertanggung
jawab untuk serangan migrain . Peransangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri.
 Sumber : PATOFISIOLOGI NYERI (PAIN), Mochamad Bahrudin, Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang.

3. Apakah ada hubungan antara usia dan jenis kelamin dgn gejala yg dialami?
Ada, usia kerja : 25 tahun
Kemampuan otot Wanita lebih rendah dri pria
Pria lebih dominan terkena disbanding Wanita
Insidensi HMP, umur: decade 3-5/ 30-50 tahun. Pria lebih dominan dibanding Wanita (2:1)

Jawaban Panjang:
a. Ada, fisiologis: otot pria dan wanita (3:1). Usia setelah 30 tahun
b. Insidensi :
• 5-20 kasus/1000 orang dewasa setiap tahunnya
• Kelompok usia tersering pada decade 3-5.
• Pria ; wanita = 2 : 1
Sumber : Adam & Victor Principle of Neurology 10th ed (2014)
4. Faktor apa saja yg menyebabkan nyeri pada bokong, paha, tungkai bawah dan tumit pasien?
Memar, pembentukan osteo
Cedera aktivitas fisik berlebihan dan postur tubuh ketika bekerja
Peny dislumbalis, generative vertebra, neoplasma, trauma, peny metabolic, kongenital,
autoimun dan penyebab lain.
Degenerasi anulus fibrosus dan ligament longitudinal posterior

Jawaban Panjang:

5. Mengapa nyeri bisa berkurang pada saat penderita berdiri dan berjalan sedangkan pd saat
duduk nyeri bertambah?
Krn penekan pada saraf di lumbosacral ketika duduk
Nyeri yang berkurang saat penderita berdiri dan berjalan, tetapi bertambah berat saat
duduk, adalah karakteristik yang khas dari beberapa masalah pada tulang belakang, seperti
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau masalah radikulopati lumbosakral.

Jawaban Panjang:
 a. Nyeri yang berkurang saat penderita berdiri dan berjalan, tetapi bertambah berat saat
duduk, adalah karakteristik yang khas dari beberapa masalah pada tulang belakang,
seperti Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau masalah radikulopati lumbosakral. Hal ini
dapat dijelaskan oleh mekanisme berikut:
1. Posisi Tubuh: Saat seseorang berdiri atau berjalan, berat tubuhnya didistribusikan
secara lebih merata pada tulang belakang dan cakram intervertebral. Ini dapat
mengurangi tekanan pada akar saraf yang mungkin teriritasi oleh HNP atau masalah
tulang belakang lainnya. Sebaliknya, saat duduk, terutama dengan posisi tertekuk,
tekanan pada cakram intervertebral bisa lebih besar, yang dapat meningkatkan
gejala nyeri jika ada tekanan pada akar saraf.
2. Pembukaan Foramen: Saat berdiri atau berjalan, foramen (lubang di tulang belakang
tempat akar saraf keluar) dapat sedikit membesar, memberikan lebih banyak ruang
bagi akar saraf yang teriritasi. Saat duduk, foramen bisa menjadi lebih sempit, yang
dapat memperparah iritasi akar saraf.
3. Peregangan Otot: Pergantian posisi tubuh saat berdiri dan berjalan dapat
mengakibatkan peregangan otot dan pergeseran struktur tulang belakang, yang
mungkin mengurangi tekanan pada akar saraf atau mengurangi kompresi.

b.

6. Apa saja dd dari scenario ?

1. HNP
2. Lumbar spinal stenosis
3. Sindroma piriformia
Jawaban Panjang:
a. Sindroma piriformia: nyeri panggul yg menjalar pd kaki di 1 sisi tubuh, kesemutan/mati
rasa, ketidaknyamanan pd saat duduk, meningkat nyeri pd saat aktifitas,
ketidaknyamanan pd otot piriformis dan gangguan
 LO
7. Bagaimana dasar diagnosis berdasarkan dd?
HNP: pengujian otot manual dan sensoris sbg standar diagnosis HNP.
8. Bagaimana epidemiologi berdasarkan dd?
HNP: terjadi pada pada decade 3-5, resiko pria lebih tinggi darpida wanita, pravalensi 1-3%,
kemungkinan 94% pada lumbal 4.
Insiden HNP adalah sekitar 5 sampai 20 kasus per 1000 orang dewasa setiap tahun dan
paling sering terjadi pada orang-orang pada dekade ketiga hingga kelima kehidupan, dengan
rasio pria dan wanita 2:1. Perkiraan prevalensi gejala herniasi diskus dari tulang belakang
lumbar adalah sekitar 1-3 persen pasien. Prevalensi paling signifikan pada usia 30-50 tahun.
Pasien yang berusia antara 25-55 tahun memiliki kemungkinan sekitar 95 persen mengalami
herniasi diskus baik pada L4-L5 atau L5-S1.
Sumber:
Rusmayanti, M. Y., & Kurniawan, S. N. (2023). HNP LUMBALIS. Journal of Pain, Headache and
Vertigo, 4(1), 7–11. https://doi.org/10.21776/ub.jphv.2023.004.01.2
9. Bagaimana manifestasi klinis dari setiap dd?
HNP: nyeri punggung bawah, keluhan pada kandung kemih dan pencernaan, gangguan
refleks dan sensorik, kelemahan motoric,
SPL: gangguan motoric dan sensorik saat berjalan dan penurunan kelemahan ekstremitas
bawah
Sindromapiriformia: nyeri bokong,
10. Bagaimana etiologic dan patologi dari setiap dd?
HNP
Etiologic: karena trauma/peregangangan, gejala disebabkan oleh cedera beberapa tahun,
Patofisiologi: terjadi sobekan sirkum, nyeri sepanjang tungkai,
Stenosis Spinal lumbal
Etiologic: pertumbuhan berlebih pada tulang, penuaan krn perubahan degenaratif seperti
osteosit. Disebabkan krn trauma/cedera dpt menyebabkan perubahan structural, resiko
meningkat pd orang yg terlahir, usia lebih dari 50 tahun
Patofisiologi: terjadi degenerasi , inflamasi, hiperekstensi,
Sindromapiriformis
Etiologic: trauma pada bokong dan kejang otot, nyeri neuropatik dan peradangan otot.
Trauma gluteal, anatomi prediposisi, hipertrofi, laminectomy, abses, injeksi intragluteal,
femoralis, sindrom trenau.
 Patofisiologi:
11. Bagaimana pemeriksaan yang dilakukan dari setiap dd?
HNP
a. Anamnesis: fundamental 4, secret seven
b. Pemfis: postur tubuh, cara pasien bergerak serta jangkauannya
c. Penunjang: MRI, CT-Myelogram, CT-Scan, X-ray

Stenosis spinal lumbal

a. Anamnesis:Riwayat penyakit saraf, pernah mengalami kecelakaan

b. Pemfis: uji refleks tendon, ujia kekuatan otot, pemeriksaan postur tubuh
c. Penunjang: MRI
12. Apa terapi farmakologi dan non farmakologi berdasarkan dd?
HNP
Terapi farmako: NSAID, steroid oral,
Terapi non farmako: modifikasi aktivitas, terapi fisik/olahraga, Latihan stress rendah seperti
berenang dan bersepeda, manipulasi spinal, Tindakan operatif
Terapi operatif: pd kasus deficit motoric akut, evaluasi kegagalan pengobatan konservatif dan
durasi keluhan.
Terapi non operatif: modifikasi aktivitas, pengunaan obat obatan, terapi fisik/olahraga,
manipulasi tulang belakang, injeksi steroid epidural. Penggunaan korset lumbal utk
mengurangi keram, tirah baring, infrared
SSL
Terapi farmako: obat antiinflamasi, analgesic, suntikan intravena dan epidural
Terapi non farmako: fisik/Latihan 4-6 minggu
Sindromapiriformis
Terapi farmako: NSAID utk meredakan nyeri jangka pendek, kombinasi vit B utk meredakan
gejala, suntikan intravena steroid,
Terapi non farmako: manajemen konservatif sampai ke invasive, istirahat jangka pendek,
terapi fisik/ peregangan.
Tindakan operatif: dipertimbangkan jika nyeri tidak berkurang setelah semua jenis terapi
dilakukan.

13. Bagaimana prognosis berdasarkan dd?

 HNP: ukuran/lokasinya akibatnya menjadi lebih parah. Dipengaruhi oleh gejalanya, jika berat
maka akan semakin sulit untuk diobati. Penderita yg usianya lebih muda, prospek
kesembuhan akan lebih tinggi
SSL: semakin besar ukuran stenosis spinal maka semakin sulit untuk disembuhkan.
Sindromapiriformis: tingkat keparahannya dpt dinilai dri nyeri nya, durasi dan lama gejala,
konsistensi perawatan
14. Apa upaya preventif dari setiap dd?
HNP: menjaga postur tubuh, olahraga, hindari tekanan berlebih pada daerah lumbal,
menjaga BB
Stenosis lumbal : disebabkan krn penuaan maka sulit dicegah. Olahrga, berhenti merokok,
jaga pola makan dan postur tubuh, tidak mengangkat beban terlalu berat, pemeriksaan rutin
ke dokter jika memiliki Riwayat penyakit
Sindrompiriformis: pemanasan dan peregangan, postur tubuh, berolahraga, hindari sering
membungkuk.