A.

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN BERMATERAI DARI PEMBERI

KERJA MENGENAI BESARNYA PENGHASILAN

SURAT KETERANGAN DARI PEMBERI KERJA MENGENAI BESARNYA

PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochammad Taufiq Hidayat

Jabatan : Drafter
Nama Instansi/perusahaan nomor : Dwipa Karya Teknik
pokok wajib pajak
Nomor induk kependudukan : 3510202104000003

Bertindak selaku pimpinan/pemberi kerja dari :

Nama : Suyanto
Nomor induk kependudukan/
nomor pokok wajib pajak : 5171043008800002

Dengan ini meberikan keterangan bahwa penghasilan yang diterima oleh Saudara Mochammad
Taufiq Hidayat adalah sebesar Rp 5.300.000 setiap bulannya.

Demikian surat keterangan ini diisi dan ditandantangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Banyuwangi, 07 Agustus 2023

Karyawan Yang memberikan keterangan

Materai 10000

(Mochammad Taufiq Hidayat) (Suyanto)

(Pimpinan Dwipa Karya Teknik)
B. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN BESARNYA PENGHASILAN (PEMBELI
MELAKUKAN KEGIATAN USAHA ATAU PEKERJAAN BEBAS)

SURAT PERNYATAAN BESARNYA PENGHASILAN ATAS KEGIATAN USAHA

ATAU PEKERJAAN BEBAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochammad Taufiq Hidayat

Nomor induk kependudukan/
nomor pokok wajib pajak : 3510202104000003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan yang saya terima dari kegiatan
usaha atau pekerjaan bebas adalah Rp 5.300.000 setiap bulannya.

Demikian surat keterangan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Banyuwangi, 07 Agustus 2023

Yang menyatakan,

Materai 10000

(Mochammad Taufiq Hidayat)