LEMBAR ISIAN PELAMAR

PT Wismilak Inti Makmur Tbk

No. Ref. :

Saya menyatakan bahwa keterangan yang dibuat oleh saya didalam formulir
lamaran kerja ini benar dan bahwa tidak ada hal-hal yang disembunyikan dengan
sengaja. Keterangan yang tidak benar atau jawaban yang tidak jujur terhadap segala
pertanyaan dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja dengan seketika
Foto
antara saya dengan PT Wismilak Inti Makmur Tbk.

Posisi yang dilamar : Tuliskan Posisi yang Dilamar

Sumber lowongan : Pilihan

A. IDENTITAS PELAMAR

Nama : budi Jenis Kelamin : Pilihan

Tempat/Tgl. Lahir : Tempat Lahir , Agama : Pilihan

Anak Nomor : Dari Bersaudara Status Pernikahan : Pilihan

Nomor Telepon : Tulis No. HP yang terkoneksi Whatsapp Email : Alamat Email

No. Kontak Darurat : No. Darurat SIM yang berlaku : Pilihan

Nama Kontak Nama Kontak Darurat RT/RW : Tulis RT / Tuliskan RW

:
Darurat
Kelurahan/Desa : Tulis Kelurahan Sesuai KTP
Tuliskan Alamat Lengkap Sesuai KTP
Kecamatan : Tulis Kecamatan Sesuai KTP
: Tulis Kota/Kab. Sesuai KTP
Alamat KTP Kota/Kabupaten :
Provinsi : Pilihan

Tuliskan Alamat Lengkap Domisili

Alamat Domisili :

Kota / Kabupaten : Tulis Kota/Kab. Provinsi : Pilihan

Pendidikan Terakhir : Pilihan Jurusan : Tuliskan Jurusan

Sekolah/Universitas : Tuliskan Nama Sekolah / Universitas

Deskripsi Diri : (kekuatan dan kelemahan)

Tuliskan Deskripsi Diri Secara Singkat

B. MEDIA SOSIAL

Instagram : Tuliskan Akun Instagram Facebook : Tuliskan Akun Facebook

Linkedin : Tuliskan Akun Linkedin Tiktok : Tuliskan Akun Tiktok

Halaman 1 dari 4
 LEMBAR ISIAN PELAMAR
PT Wismilak Inti Makmur Tbk
No. Ref. :

C. PENGALAMAN KERJA (diisi apabila Saudara masih/pernah bekerja)

Tuliskan pengalaman kerja saudara, maksimal 3 pengalaman terakhir.

Nama Perusahaan : Bulan & Tahun Masuk : Bulan & Tahun Keluar :

Tuliskan Nama Perusahaan

Jabatan : Gaji Jenis Gaji

Tuliskan Jabatan Tulis Nominal Gaji Pilihan

Deskripsi Pekerjaan : Alasan Berhenti :

Tuliskan Deskripsi Pekerjaan Secara Singkat Tuliskan Alasan Berhenti Secara Singkat

Nama Perusahaan : Bulan & Tahun Masuk : Bulan & Tahun Keluar :

Tuliskan Nama Perusahaan

Jabatan : Gaji Jenis Gaji

Tuliskan Jabatan Tulis Nominal Gaji Pilihan

Deskripsi Pekerjaan : Alasan Berhenti :

Tuliskan Deskripsi Pekerjaan Secara Singkat Tuliskan Alasan Berhenti Secara Singkat

Nama Perusahaan : Bulan & Tahun Masuk : Bulan & Tahun Keluar :

Tuliskan Nama Perusahaan

Jabatan : Gaji Jenis Gaji

Tuliskan Jabatan Tulis Nominal Gaji Pilihan

Deskripsi Pekerjaan : Alasan Berhenti :

Tuliskan Deskripsi Pekerjaan Secara Singkat Tuliskan Alasan Berhenti Secara Singkat

Halaman 2 dari 4
 LEMBAR ISIAN PELAMAR
PT Wismilak Inti Makmur Tbk
No. Ref. :

D. KOMPETENSI DAN SERTIFIKASI

Tuliskan Kompetensi Yang Anda Miliki

Kompetensi :

Tuliskan Skill Anda Yang Bersertifikasi

Sertifikasi :

E. REFERENSI

Nama Pemberi Referensi : Tuliskan Nama Pemberi Referensi

Hubungan dengan Saudara/i : Tuliskan Hubungan dengan Saudara/i

No. Handphone Pemberi Referensi : Tuliskan Nomor Telepon Pemberi Referensi

F. KONFIRMASI

Pernah Mengikuti Proses Di Wismilak? : Pilihan Jika Pernah, Posisi : Tuliskan Posisi

Gaji yang diharapkan : Tuliskan Nominal Gaji Yang Diinginkan Jenis Gaji : Bruto

Berapa lama untuk bergabung : Pilihan

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah operasi PT Wismilak Inti Makmur Tbk dan Anak Perusahaan serta Afiliasi ?

Saya Bersedia Saya Tidak Bersedia

*pilih salah satu

G. TES KESEHATAN MANDIRI

Tinggi Badan : Tuliskan Tinggi Badan Cm Berat Badan : Tuliskan Berat Badan Kg

Jika anda sedang hamil, isi kolom dibawah ini :

*Usai Kehamilan : Saudari Mengalami Komplikasi : Nama Dokter yang merawat :

Tuliskan Usia Kehamilan Saudari, Dalam Tuliskan Komplikasi Yang Anda Alami Tuliskan Nama Dokter Saudari
Satuan Minggu Dikehamilan

Halaman 3 dari 4
 LEMBAR ISIAN PELAMAR
PT Wismilak Inti Makmur Tbk
No. Ref. :

Pilihlah salah satu dari kolom yang disediakan.

Apakah anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di bawah ini :

Tekanan darah (hipertensi atau hipotensi) Ya Tidak

Kelainan darah Ya Tidak
Gangguan pembuluh darah otak (stroke) Ya Tidak
Sakit kepala terus menerus, vertigo Ya Tidak
Paru-paru, tbc, asthma, bronkitis, batuk darah, sesak dll Ya Tidak
Nyeri dada, serangan jantung, jantung rematik, sakit jantung lainnya Ya Tidak
Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan hati lainnya Ya Tidak
Kencing manis (diabetes mellitus), penyakit pankreas lainnya Ya Tidak
Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih/kencing Ya Tidak
Gangguan pencernaan, maag, penyakit usus lainnya Ya Tidak
Penyakit yang berhubungan tulang punggung, ulang otot dan sendi Ya Tidak
Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ayan Ya Tidak
Gangguan kulit Ya Tidak
Kelainan bawaan, penyakit turunan Ya Tidak
Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal Ya Tidak
Wasir, hernia, prostat dan gangguan kelenjar lainnya Ya Tidak
Terluka parah, cacat fisik Ya Tidak
Gangguan mental dan jiwa Ya Tidak
Kelainan payudara, haid tidak teratur Ya Tidak
Gangguan pada kandungan (mioma, kista, polyp dan lainnya) Ya Tidak
Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan
Ya Tidak
pemeriksaan terkait AIDS atau HIV, penyakit menular seksual?
Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-
obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/ mendapat terapi Ya Tidak
karena hal tersebut?

Sebutkan penyakit lain yang sedang saudara derita selain yang disebutkan di atas :

Tuliskan Penyakit Lain yang Kamu Derita

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan :

Tuliskan Pemeriksaan, Perawatan, dan Pengobatan Yang Saudara Lakukan

Dengan Ini saya menyetujui bahwa setiap data yang diberikan sepenuhnya digunakan sebagai proses recuitment
PT Wismilak Inti Makmur, apabila ditemukan perbedaan data atau kesalahan data maka saya akan menerima
konsekuensi sesuai yang di berlakukan oleh perusahaan.

Tanggal Mengisi : Tanda Tangan :

Halaman 4 dari 4