FORMULIR DATA DIRI

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Status : (Sudah Menikah/ Belum Menikah)
No. Telepon : ……………………………………………………………………
Email baru : ……………………………………………………………………
(Email harus baru, tidak boleh menggunakan yg lama)
Password email : ……………………………………………………………………
Alamat Lengkap (sertakan kode pos) : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Apakah Anda sudah 2x vaksin? (Ya / Tidak) : ( YA / TIDAK )
(Jika sudah mohon diinformasikan nama vaksinnya) ……………………………………………………………………
Bandara terdekat (lingkari salah satu) : (Yogyakarta/Bali/Surabaya/Jakarta)

PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. Tlp Sekolah : ……………………………………………………………………
Bulan dan Tahun Masuk Sekolah : ……………………………………………………………………
Bulan dan Tahun Lulus Sekolah : ……………………………………………………………………

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………
Nama Supervisor/HRD di tempat terakhir bekerja : ……………………………………………………………………
(Pengalaman 1 tahun bukan OJT)
No. Tlp Supervisor/HRD
……………………………………………………………………
JIKA EX KRU KAPAL MOHON UNTUK MENGISI DATA BERIKUT
(Jika tidak dapat di lewat)
Nama Agency
Alamat Agency
No. telp
Nama Atasan di Agency atau saat di kapal
No. Tlp atasan di agency atau saat di kapal
DATA ORANG TUA
Nama Lengkap Ayah
Tempat/ Tanggal Lahir Ayah
Nama Lengkap Ibu
Tempat/ Tanggal Lahir Ibu
INFORMASI PASSPORT
Nomor Passport
Negara yang mengeluarkan Passport
Tanggal dikeluarkan Passport
Tanggal kadaluwarsa Passport
KONTAK DARURAT
Saat dalam keadaan emergency, siapa yang bisa kami kontak?
KONTAK DARURAT 1
Nama Lengkap Kontak Darurat
Hubungan Kontak Darurat dengan Anda
Nomor Telepon Kontak Darurat
:
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: …………../…………../…………..
: …………../…………../…………..
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Alamat Kontak Darurat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
KONTAK DARURAT 2
Nama Lengkap Kontak Darurat : ……………………………………………………………………
Hubungan Kontak Darurat dengan Anda : ……………………………………………………………………
Nomor Telepon Kontak Darurat : ……………………………………………………………………
Alamat Kontak Darurat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

INFORMASI PENERIMA
Bagian di bawah ini yaitu untuk mengizinkan Anda menunjuk penerima atau penerima manfaat untuk
setiap manfaat kematian yang mungkin dibayarkan jika Anda meninggal saat bekerja untuk perusahaan,
atau jika Anda ingin mengubah penerima atau jika status tanggungan (di bawah usia 21) harus berubah.

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Hubungan dengan Anda : ……………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Tanda Tangan

……………,…………………………

( )
FORMULIR DI ATAS WAJIB DI ISI LENGKAP DAN DI BAWA SAAT MELAKUKAN INTERVIEW SEBAGAI SALAH
SATU PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI INTERVIEW.