BC-FRM-A-07

SURAT IZIN KEGIATAN KENDARAAN

SIKK /BC /….../2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Telepon : HP :
Cluster : Unit / No :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk kegiatan :

Mobilitas Alat Berat/ Kendaraan Proyek/ Kendaraan Angkut* Keluar/ Masuk* Barang

Periode Pelaksanaan : s/d

Lokasi / Area Kegiatan :
Penanggung Jawab/ :
Kontraktor No. Tlp. : - HP
Jenis Kendaraan :

Rincian Kegiatan dan :

Muatan

Catatan : Jam Kerja 08.00 - 17.00 WIB. Senin-Sabtu

Menjaga Kebersihan dan Kerapihan Proyek
Mengikuti aturan PPKM dan selalu menjaga prokes

NB : - Konsumen HARUS mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Wilayah POM Estate.
- Kendaraan Pengangkut/ Alat Berat yang diizinkan memasuki kawasan Cluster hanya yang memiliki berat
maksimal 8 (delapan) ton.
- Kendaraan masuk/ keluar Cluster melalui :
- Konsumen dilarang membawa zat kimia berbahaya, senjata api, senjata tajam, barang terlarang dan/atau
barang berbahaya lainnya.
- Kecepatan maksimal kendaraan adalah 20 km/jam.
- Konsumen HARUS memarkirkan kendaraannya sesuai tempat yang telah ditentukan oleh Badan Pengelola.
- Kendaraan dilarang naik tutup saluran dan castin serta dilarang masuk ke dalam kavling.
- Dilarang membuang sampah/ puing di luar tempat yang diizinkan Badan Pengelola.
- Apabila ditemukan kerusakan/ pengotoran yang diakibatkan dari kegiatan tersebut diatas, maka Konsumen
berkewajiban untuk memberikan ganti rugi kepada Badan Pengelola sesuai dengan kerugian yang diakibatkan.
- Badan Pengelola tidak bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan/ kerusakan atas barang milik Konsumen
tersebut dan membebaskan Badan Pengelola dari segala tuntutan.
- Untuk pengambilan kembali Deposit, HARUS melampirkan Surat Izin Kegiatan asli dan kartu identitas Penyetor
Deposit.

Diajukan Oleh,

( )
Konsumen

Tanggal: