INSTRUMEN VERIFIKASI

CALON PENERIMA HIBAH MADRASAH DINIYAH TAKILIYAH AWALIYAH (MDTA)

KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2023

KECAMATAN : Menes

A. Identitas Lembaga
1 Nama MDTA :
2 Nama Kepala MDTA :
3 Tahun Pendirian :
4 Alamat MDTA :

5 Akta Notaris Pendirian *) :

6 Izin Oprasional *) :
7 Nomor Statistik Madrasah *) :
8 NPWP Lembaga *) :
9 Nomor Rekening Lembaga BRI :
*)
*) Wajib dilampirkan sebagai Bukti Kelengkapan

B. Keadaan Siswa
Jumlah
No KELAS Jenis Kelamin Keterangan
Siswa
L P
Daftar Siswa per kelas Wajib
1 Kelas I
dilampirkan, ditandatangani Guru
2 Kelas II
Kelas dan diketahui Kepala
3 Kelas III
Madrasah
4 Kelas IV

C. Keadaan Tenaga Pengajar/Guru Madrasah

No Uraian Jenis Kelamin Jumlah Keterangan
L P Surat Keputusan Pengangkatan
1 Kepala Sebagai Guru Madrasah
2 Guru Wajib Dilampirkan

D. Nama Tenaga Pengajar

Tempat/Tanggal
No Nama Pendidikan Jabatan
Lahir
1
2
3
4
5

KETERANGAN :
Berdasarkan hasil Verifikasi. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah diatas, dinyatakan Sesuai/Tidak
Sesuai *) dengan data Proposal yang diajukan, dan Layak/Tidak Layak *) untuk mendapatkan bantuan
Hibah MDTA.
*) coret yang tidak perlu

CATATAN :

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….