KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. DATA UMUM KELUARGA
Kecamatan/Puskesmas : Bolaang Timur/Puskesmas Tadoy
RT/RW (Tiga Digit) : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Bangunan Rumah : ……………………………………………………
No. Urut Keluarga : ……………………………………………………6. Jentik Nyamuk Y T
Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………7. IKS BESAR : ……………………….
Tanggal Survei : ……………………………………………………8. IKS INTI : ……………………….
Nama Pengumpul Data : ……………………………………………………9. KATEGORI :M K H
Nama Supervisor : ……………………………………………………
II. KETERANGAN KELUARGA Beri Tanda (v) Pada Jawaban yang diberikan
1. Sarana Air Bersih : T Ya, Sebutkan :
2. Jamban Keluarga : T Ya, Sebutkan :
3. AK ODGJ : T Ya, Apakah Teratur Minum Obat Y T
4. AK Dipasung : T Ya
5. Status Kemiskinan : T Ya
SEMUA UMUR AK USIA ≥ 15 TAHUN 7-23 12-23 2-59 ≥15
≤12 bln
bln bln bln bln

1 Bulan Terakhir dipantau

Menggunakan Air Bersih

Minum Obat HT Teratur

Nomor Induk Keluarga

Didiagnosa Hipertensi

Bersalin diFasyankes
Didiagnosa TB Paru

Minum OAT Teraur

(Wanita Usia 10-54

Imunisasi Lengkap
Jenis Kontrasepsi
th)Sedang Hamil

Golongan Darah
AK Usia ≥ 10 th

Tekanan Darah
AK Usia > 5 th
Hubungan AK
Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status Kawin

BAB Jamban

ASI Ekslusif

TUMBANG
Pendidikan

Suspek TB

Nilai GDS
Pekerjaan

Merokok
Agama
N
Nama ART JKN
o