PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno. Kec. Mempawah Hilir. Kab. Mempawah. Kode Pos 78912

Nomor : Mempawah , 11 Oktober 2023

Sifat : Penting Kepada
Yth. Lurah Tanjung
di-
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan lomba PMT Bumil KEK dan Lomba Yel-yel bagi kader posyandu

TK. Kabupaten Mempawah Tahun 2023, maka kami mohon izin untuk staf Kelurahan Tanjung An.

Rosmiati agar dapat mengikuti kegiatan tersebut. Mulai hari Senin hingga Kamis, Dari Tanggal 9 -12

Oktober 2023.

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian Bapak kami ucapkan Terima Kasih

Mempawah, 11 Oktober 2023

KEPALA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH,

drg.Ade Delliani,M.M
NIP.19780720 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno. Kec. Mempawah Hilir. Kab. Mempawah. Kode Pos 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 400.7.22.1/ 39 /X/SKD/PUSK-MPW/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Rawat Jalan Mempawah, dalam hal ini
menjalankan tugasnya mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Suhartini, A.Md.Kep

Tempat tanggal lahir : Pontianak, 19 Januari 1969
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : WNI
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jl. Bawal Rt.012/010 Kel/Desa Terusan Kec. Mempawah Hilir

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan SEHAT untuk
melengkapi persyaratan : PEMBUATAN SIPP

Berat Badan 47 kg
Tinggi Badan 156 cm
Tekanan Darah 110/70 MmHg
Nadi 88 x/mt
Gol. Darah A

Mempawah, 12 Oktober 2023

DOKTER PEMERIKSA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH,

dr. NI’MATUL MUTHMAINNAH

NIPPPK.19931030 20232 1 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno. Kec. Mempawah Hilir. Kab. Mempawah. Kode Pos 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 400.7.22.1/ 34 /X/SKD/PUSK-MPW/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Rawat Jalan Mempawah, dalam hal ini
menjalankan tugasnya mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ICA AISYAH

Tempat tanggal lahir : Sosok, 05-10-1995
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : WNI
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Gst. Sulung Lelanang RT.001/RW.001 Kel/Desa Pasir Kec.
Mempawah Hilir

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan SEHAT untuk
melengkapi persyaratan : PEMBUATAN SIPP

Berat Badan 43 kg
Tinggi Badan 150 cm
Tekanan Darah 120/70 MmHg
Nadi 95 x/mt
Gol. Darah A
BMI 23

Mempawah, 11 Oktober 2023

DOKTER PEMERIKSA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH,

dr. NI’MATUL MUTHMAINNAH

NIPPPK.19931030 20232 1 2010