LANTAI 2

1
 PLAFON GYPSUM

1 Lokasi
2 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
4 Tinggi rata-rata(m') Lebar rata-rata (m')
5 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak & bergeser O O O O
Lubang O O O O
Panel lepas O O O O
Panel rusak O O O O
Lapuk/rapuh O O O O
Melendut O O O O
Berbercak O O O O
6 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
7 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
8 Komentar

9 Pengawas: Tanggal :

2
 PLAFON GYPSUM

3 Lokasi
4 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
6 Tinggi rata-rata(m') Lebar rata-rata (m')
7 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak & bergeser O O O O
Lubang O O O O
Panel lepas O O O O
Panel rusak O O O O
Lapuk/rapuh O O O O
Melendut O O O O
Berbercak O O O O
6 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
7 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
8 Komentar

10 Pengawas: Tanggal :

3
 PLAFON GYPSUM

5 Lokasi
6 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
8 Tinggi rata-rata(m') Lebar rata-rata (m')
9 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak & bergeser O O O O
Lubang O O O O
Panel lepas O O O O
Panel rusak O O O O
Lapuk/rapuh O O O O
Melendut O O O O
Berbercak O O O O
6 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
7 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
8 Komentar

11 Pengawas: Tanggal :

PLAFON PLESTERAN

7 Lokasi
8 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
10 Tinggi rata-rata(m') Lebar rata-rata (m')
11 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak & bergeser O O O O
Lubang O O O O
Panel lepas O O O O
Panel rusak O O O O
Lapuk/rapuh O O O O
Melendut O O O O

4
 Berbercak O O O O
6 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
7 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
8 Komentar

12 Pengawas: Tanggal :

PENUTUP LANTAI KERAMIK

1 Lokasi
2 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
4 Tebal rata-rata (mm.) Lebar rata-rata (m')
6 Jenis bahan O keramik O tanah liat
O lainnya:
7 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak O O O O
Retak rambut O O O O
Alur (nat) O O O O
Ubin lepas O O O O
5
 Ubin hilang O O O O
Rusak O O O O
Permukaan kasar O O O O
8 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
9 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
10 Komentar
.

13 Pengawas: Tanggal :

6
 PENUTUP LANTAI KERAMIK

1 Lokasi
2 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
4 Tebal rata-rata (mm.) Lebar rata-rata (m')
6 Jenis bahan O keramik O tanah liat
O lainnya:
7 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak O O O O
Retak rambut O O O O
Alur (nat) O O O O
Ubin lepas O O O O
Ubin hilang O O O O
Rusak O O O O
Permukaan kasar O O O O
8 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
9 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
10 Komentar
.

14 Pengawas: Tanggal :

7
 PENUTUP LANTAI KERAMIK

1 Lokasi
2 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
4 Tebal rata-rata (mm.) Lebar rata-rata (m')
6 Jenis bahan O keramik O tanah liat
O lainnya:
7 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak O O O O
Retak rambut O O O O
Alur (nat) O O O O
Ubin lepas O O O O
Ubin hilang O O O O
Rusak O O O O
Permukaan kasar O O O O
8 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
9 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
10 Komentar

15 Pengawas: Tanggal :

8
 PENUTUP LANTAI KERAMIK

1 Lokasi
2 Bagian 3 Lama terpasangt (tahun)
4 Tebal rata-rata (mm.) Lebar rata-rata (m')
6 Jenis bahan O keramik O tanah liat
O lainnya:
7 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Retak O O O O
Retak rambut O O O O
Alur (nat) O O O O
Ubin lepas O O O O
Ubin hilang O O O O
Rusak O O O O
Permukaan kasar O O O O
8 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
16 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
17 Komentar

18 Pengawas: Tanggal :

9
 KOLOM STRUKTUR

1 Lokasi
2 Bagian 4 Lama terpasangt (tahun)
3 Dimensi kolom (cm)
5 Jenis kerusakan
Tidak ada Ringan Sedang Berat
Kolom bengkok O O O O
Kolom terpuntir O O O O
Kolom bergeser/miring O O O O
Kolom patah/putus O O O O
Retak O O O O
Kulit beton terkelupas O O O O
Korosif O O O O
Rusak O O O O
Sambungan kolom=balok O O O O
6 Kondisi pada umumnya
O buruk O sedang
O baik O prima
7 Perkiraan masih dapat digunakan (tahun)
8 Komentar

9 Pengawas : Tanggal :

10
11