RUMAH SAK.IT UMUM ISLAM FAISAL MR. 7/2/R.

1/2015
JL. A. Pangerang Pettarani No.RM I 31� !
Telp. (0411) 871942-853364 Makassar N ama �UN' a),110'
I ASESMENAWALKEPERAWATAN I Tgl. Lahir/Umur: �l -rz-- }
..,,.....'-"-���
Jenis Kelamin �---,,-,-,,....-
LI

DATA MASALAH
G. PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Keadaan Psikologis : �ooperatif O Sedih O Marah
O Agitasi O Cemas O Gelisah
O Cemas/ansietas
O Disorientasi: 0 Orang O Tempat O
.
0 .
Tingkat Pendidikan 0 �lum sekolah O SD O SMP
O Gangguan citra
[Q"'SMA [:] Diploma O Sarjana

8
tubuh

Pekerjaan

Tinggal bersama �=����

W;i: :!:;tana

O Orang Tua
0
O Sendiri
�;����-·······ci���;i�-�-�n

�-�-�-�···········ci·�����·····
O Caregiver
.
O
0
Defisit pengetahuan

Status Ekonomi O;Pembayaran pribadi/perseorangan

0 Jaminar, Kesehatan/Asuransi . 0 .
H. SPIRITUAL /
Menjalankan lbadah 0,.Ada hambatan :1::] Tidak O Ya
Persepsi terhadap Sa kit: Ef Tidak ada keluhan O Rasa bersalah
0 .

Meminta Pelayanan Spiritu�: ·D··�id·�·k·m1a;·;,��-����-��-,���;���-;��;·��-�·�;;��

Kerohanian)

I. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)

1. se;elah pulang pasien akan tinggal dengan �pa?

II]/Suami/lstri O Orang Tua B' An ak O Sendiri
O Pengasuh/Caregiver O
2._Pg.sisi kamar pasien di rumah
[2t'Lantai dasar O Lantai atas O .
3. Kondisi Rumah yang akan _c:l_iti�gali
Penerangan �erang O Cukup O Ku rang Te rang
Letak Kamar Mandi O Dekat O Jauh

4.,�r9¢i::terlu alat bantu k1:j�a: .

5. Jenis makanan pasien / :S
O Tidak berdiet lia' Diet Khusus : .. O,.� : .

Selesai asesmen tanggal �-::.0.-?.::: f;.!.(� Jam : �.(:-..Gt Y

Perawa( �;l.akukan Asesmen

( �\.. -��: )
Nama & Tanda Tangan
Hal: 4/4