PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
email. darajuantipuskesmas2022@gmail.com Hp. 081255250265 Kode Pos 78615

PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mutia Andita Putri
NIP : 19880703 201402 2 001
Jabatan : Dokter Umum di UPTD Puskesmas Dara Juanti Sintang
Dengan ini memberikan Pelimpahan Wewenang kepada:
Nama : Miranti, A.Md, Kep
Jabatan : Perawat Poli Anak / MTBS UPTD Puskesmas Dara Juanti Sintang

Untuk Melaksanakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Dara Juanti Sintang, antara lain:
1. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian pasien
2. Penyusunan rencana dan tindak lanjut pasien
3. Pemberian tatalaksana awal terhadap pasien
4. Berkolaborasi dengan profesi lainnya dalam penatalaksanaan pasien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Pelayanan diberikan mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Dara
Juanti Sintang
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi pelimpahan wewenang
3. Pelimpahan wewenang berlaku sesuai SK Penanggung Jawab dan Koordiantor Layanan UPTD
Puskesmas Dara Juanti .

Demikian surat pelimpahan wewenang Dokter ini dibuat untuk dipergunakan dengan baik

Sintang, …………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pemberi
Dara Juanti Sintang Pelimpahan Wewenang

dr. Edy dr.Mutia Andita Putri

NIP. 19810718 20148 1 002 NIP. 19880703 201402 2 001