Yang bertandatangan dibawah ini selaku pihak Pertama, saya :
1. Nama : Sriulina BR Silaban No. KTP : 1211076505880004 Alamat : Jl. Perwira II gg Amal No 164 Medan RT 009 RW 009 Ds. P. Berayan Bengkel Kec. Medan Timur Kab. Kota Medan
Memberi kuasa kepada Pihak Kedua, dengan data sebagai berikut :
2. Nama : Patna Hutagaol No KTP : 3276104510750001 Alamat : Kp. Sawah RT 003 RW 001 Kel. Cileungsi Kidul Kec. Cileungsi
Dengan ini memberikan kuasa untuk menandatangani pengambilan PIP dengan keterangan sebagai berikut :
No. Rekening : 5315-01-004247-50-5
Nama Siswa : Firman Ardinatha Hutagaol Jumlah : Rp 375.000
Demikian surat kuasa ini saya buat atas perhatiannya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.