F-2.01 Kelahiran-1
F-2.01 Kelahiran-1
01
Provinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten/Kota : Kota Banjarmasin
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
Kelahiran
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan* :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan* :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan* :
Kewarganegaraan :
(.............................................) (.............................................)