PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 2 BANGKALAN

Jalan Soekano Hatta 18 – Telepon (031)3095326 Bangkalan 69116

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Captain Team :

Kelas :

Sebagai perwakilan kelas Team berikut ini dengan supporter dari kelas kami
menyatakan bahwa, kami siap dan sanggup untuk memenuhi setiap persyaratan yang
diberikan dalam mengikuti SMADA FUTSAL COMPETITION, dan kami juga akan
mematuhi setiap peraturan yang ada. Jika kami melanggar maka kami siap menerima
sanksi apapun yang diberikan kepada kami.

Demikian surat pernyataan ini, kami membuat dalam keadaan sadar dan keikhlasan
hat.

Bangkalan, Desember 2023

Mengetahui Wali Kelas

(………………………) (………………………)