PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 2 BAUBAU
Jl. Gajah Mada No Telp. (0420) 2825038 – 2825039 Fax (0402) 2825038-Baubau
E-Mail : smkn2baus@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIS / NISN :
Kelas : XII (Sebelas)
Program Studi : Teknik Otomotif
Kompetensi Keahlian : Teknik & Bisnis Sepeda Motor (TBSM-Honda)
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat :
No. Telp/ Hp :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Akan menaati segala peraturan yang berlaku selama mengikuti kegiatan
PSG/Prakerin
2. Menjunjung tinggi nama baik SMK Negeri 2 Baubau selama mengikuti kegiatan
PSG/Prakerin dengan tidak melakukan :
a. Perbuatan Asusila;
b. Penghinaan, tindak kekerasan atau ancaman kekerasan terhadap orang lain
selama mengikuti kegiatan PSG/Prakerin;
c. Mengkomsumsi minuman keras, menggunakan atau mengedarkan narkotika
dan psikotropika.
d. Tanpa kehadiran selama kegiatan PSG/Prakerin tidak lebih dari tiga hari.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia dikenai sanksi sesuai
aturan yang berlaku di SMK Negeri 2 Baubau.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.
Baubau, September 2021
Mengetahui : Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,
Materi
10000

.................................................................. .............................................................
Catatan.
*) Coret yang tidak Perlu