SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JASLITA

Tempat , Tanggal Lahir : TALANG ARAH

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : TALANG ARAH

Orang Tua / Wali dari

Nama Anak Lengkap : DEA AMANDA

Umur : 15

Asal Sekolah : SMA NEGRI 11 MUKO MUKO

Alamat Rumah Lengkap : DESA TALANG ARAH

Sesuwai dengan surat pemberitahuan Paskibraka Kabupaten Mukomuko Tahun 2023

Menyatakan bahwa saya selaku orang tua :

1. Memberikan izin sepenuhnya krpada anak saya sebagaimana tersebut diatas

untuk mengikuti Study Tour Paskibraka Kabupaten Mukomuko Tahun 2023
dan seluruh rangkaian Study Tour Paskibraka Kabupaten Mukomuko Tahun
2023 dan,
2. Tidak menurut segala sesuatu dan/ atau yang telah ditentukan oleh penitia
Penyenggelaraan Kegiatan Study Tour Paskibraka Kabupaten Mukomuko
Tahun 2023.

Yang Menyatakan

...............................