FORMULIR 4.

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Sumber Waktu Sumber

Upaya Sasara Target Penanggung Mitra Kebutuhan
No Kegiatan Tujuan Kebutuhan Pelaksanaa Indikator Kinerja Pembiayaa
Kesehatan n Sasaran Jawab Kerja Anggaran
Daya n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan:

1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya

dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas.

2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium

yang dilaksanakan di Puskesmas.

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang

telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.

6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi

kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,

Material, Machine).

10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.

11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.

12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.

14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.