SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertadatangan dibawah ini :

Nama : SURI
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat / Tanggal Lahir : PURBA GANDA , 23 AGUSTUS 1992
Kode Pelaut 6211421455
Jenis Diklat yang diikuti : Diklat Peningkatan ATT II Angkatan 1
Dengan ini menyatakan, saya tidak memiliki riwayat sakit buta warna. Apabila
dikemudian hari dilakukan pengecekan kesehatan oleh pihak kampus dan didapatkan
hasil buta warna , maka saya siap menerima sanksi untuk dikeluarkan dari diklat yang
sedang diikuti tanpa menuntut adanya pengembalian biaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

18 November 2023
Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

SURI