FORMULIR SKRINING NAMA : APRILIN KRISTA DEVI

KEWASPADAAN COVID-19 TANGGAL LAHIR : 14 APRIL 1989

NO REKAM MEDIS :

Mohon isi atau beri tanda centang [v] di formulir di bawah ini DENGAN SEJUJURNYA
1 Apakah dalam 14 hari terakhir anda memiliki keluhan sebagai berikut :
a [ ✓ ] Demam atau riwayat demam / panas
[ ✓ ] Batuk [ ✓] Pilek / hidung buntu / bersin [ ✓] Nyeri kepala
b
[ ✓] Nyeri tenggorok [ ✓ ] Sesak napas [ ] Mata berair
2 Apakah dalam 14 hari terakhir anda :
a [ ] Tinggal atau bepergian ke luar negeri? TIDAK Negara :
Tanggal Pergi :
Tanggal Pulang :
b Tinggal atau bepergian ke luar kota di Indonesia? (yang melaporkan transmisi lokal) TINGGAL DI SURABAYA
[ ] Jabodetabek [ ✓ ] Surabaya [ ] Magetan [ ] Pontianak
[ ] Bandung [ ] Sidoarjo [ ] Kediri [ ] Tanggal Pergi :
[ ] Solo / Surakarta [ ] Kab. Malang [ ] Makassar [ ] Tanggal Pulang :
c [ ] Kontak dengan orang POSITIF COVID-19 ? TIDAK
Tanggal terakhir kontak dengan orang positif COVID-19? TIDAK ADA Tanggal Kontak :
[ ] Merawat orang positif COVID-19 [ ] Tidur di ruangan yang sama
[ ] Berjabat tangan dengan kasus primer [ ] Makan dan minum memakai tempat yang sama
[ ] Berbagi makanan dengan kasus primer [ ] Menggunakan peralatan yang sama
Kontak sekamar / beraktivitas di ruangan yang sama dengan orang positif COVID-19? TIDAK Jumlah Hari Kontak :
d [ ✓ ] Riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian (Acara/tempat kerja) SWALAYAN Tanggal Kontak : 28 MARET 2020
(Seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian dan periabadatan lain, acara olahraga, pasar, bandara)
e [ ] Anggota keluarga dekat (tinggal dalam 1 rumah), yang memiliki riwayat menghadiri atau bekerja Tanggal Kontak :
di tempat keramaian (Acara/tempat kerja)? TIDAK ADA
(Seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian dan periabadatan lain, acara olahraga, pasar, bandara)
Alamat dan Contact Person Tanggal dan Jam Tanda tangan pasien atau keluarga
Alamat : Jln. Kedung Sroko No.37 Tanggal : 06 / 04 / 2020
No. Telp / HP : 08125167864 Jam :
DIISI OLEH PETUGAS
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dasar (Darah Lengkap, Foto Rontgen Dada), didapatkan hasil:
KESIMPULAN Tanda tangan dokter
[ ] ORANG DALAM PEMANTAUAN (ODP) [ ] ORANG TANPA GEJALA (OTG) / KONTAK ER
[ ] PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) [ ] BUKAN KESEMUANYA
TINDAK LANJUT
[ ] MONITORING MANDIRI [ ] RAPID TEST [ ] RAWAT INAP
[ ] ISOLASI DIRI [ ] PCR SWAB [ ] RUJUK