SURAT PERNYATAAN

KRONOLOGI AKTIVITAS SEBELUM DINYATAKAN REAKTIF/POSITIF COVID-19

Kepada Yth. : (NAMA KEPALA PABRIK)

C.C : (NAMA KABAG/KASIE LANGSUNG + KABAG

PDU)

Dari : (NAMA LENGKAP)

Dengan hormat,

Bersamaan dengan ini saya sampaikan kronologi 14 Hari sebelum dinyatakan reaktif/positif Covid-19
Sebagai Berikut:

Kontak Langsung / Bertemu

No. Tanggal Aktivitas / Perjalanan / Kegiatan
dengan

10

11

12

13

14
Demikian kronologi aktivitas 14 (empat belas) hari sebelum saya dinyatakan reaktif/positif covid-19
disampaikan dengan sebenar – benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan melalui Swab test di rumah
sakit/fasilitas kesehatan yang ditunjuk.Dan apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian atas apa yang
saya sampaikan, maka saya bersedia menerima konsekuensinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta/Sukabumi, ........................2021

TTD

NAMA LENGKAP