SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PERKULIAHAN BLENDED (OFFLINE + ONLINE)

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama (Orang Tua) :
Alamat :

Orang tua/wali mahasiswa dari,

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi : Diploma III Radiologi

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti perkuliahan blended/campuran (offline + online) di

Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Citra Bangsa Yogyakarta dengan ketentuan sebagai
berikut.
1. Bersedia memenuhi ketentuan Akademik;
2. Bersedia melakukan rapid antigen/swab/Ge-Nose (H-1sebelum perkuliahan blended learning);
3. Bersedia menjalani protokol kesehatan;
4. Bersedia isolasi mandiri 14 hari sebelum perkuliahan blended;
5. Bersedia tidak menuntut pihak Akademik terhadap segala resiko akibat perkuliahan blended;
6. Bersedia segera melapor ke Akademik jika mengalami penurunan kesehatan;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak
manapun.

......................, Juli 2021

MATERAI 10K
+ TTD

(NAMA ORANG TUA)