SAUDARASATUNEGARA #5

KUALA LUMPUR, MALAYSIA

CONFIRMATION FORM

* Pastikan semua data di bawah ini diisi dengan benar

Nama Program : SaudaraSatuNegara #5

Tanggal: 30 Januari – 2 Februari 2020
Lokasi : Kuala Lumpur, Malaysia
Biaya Program : Rp3.500.000
Tanggal Konfirmasi :

* Semua kolom di bawah ini diperlukan untuk proses registrasi. Data pribadi akan diserahkan dan
digunakan.

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Pria/Wanita Tanggal Lahir :

DATA PRIBADI
E-mail :

Contact person :

Universitas/Institusi :
Facebook/Twitter :

T-shirt size : S/M/L/XL/XXL

Makanan Khusus : Tidak ada/Vegetarian/Alergi/Lainnya
(Jelaskan…………………………)

Penyakit Khusus : Ya / Tidak

(Jelaskan…………………………)

Kontak Darurat :

Nama :

Nomor Telepon : Hubungan :

CONFIRMATION FORM

Persyaratan dan Kondisi

 Peserta harus dapat membuktikan bahwa mereka secara fisik dan psikis dapat mengikuti program
SaudaraSatuNegara #5.
 Setiap orang harus bertanggung jawab atas kondisi mereka sendiri.
 Panitia SaudaraSatuNegara #5 berwenang mengubah jadwal acara dengan / tanpa pemberitahuan sebelumnya.
 Hanya pembayaran lengkap dan pendaftaran informasi lengkap yang akan dikonfirmasi sebagai peserta, dengan
sistem masuk pertama pertama.
 Semua peserta yang terdaftar akan dihubungi melalui email atau telepon untuk konfirmasi lebih lanjut mengenai
hal-hal spesifik mereka.
 Jika ada masalah selama acara berlangsung, keputusan panitia bersifat final, biaya registrasi tidak dapat
dikembalikan.

Personal Data
 Dengan tanda tangan Anda di bawah ini, Anda setuju untuk mengirimkan, menggunakan dan / atau
mengungkapkan informasi pribadi Anda kepada SaudaraSatuNegara #5 untuk tujuan pengorganisasian acara, dan /
atau untuk tujuan analisis dan penelitian yang terkait dengan program ini.

 Mohon kirimkan pemberitahuan perubahan kontak Anda melalui email ke admin@saudara1negara.org untuk
membuat komunikasi yang baik antara panitia dan peserta.

Dengan ini, Saya tidak akan menuntut tanggung jawab panitia untuk setiap kerusakan dan kehilangan harta
benda, cedera atau kehilangan nyawa yang mungkin terjadi pada saya selama acara tersebut, yang disebabkan
oleh kelalaian saya pribadi.
..……………., September 2019
Dengan Hormat,

TTD

(Nama Lengkap)