Anda di halaman 1dari 32

Tingkat Resiko Nama Lengkap ID Kepegawaian

Sedang Anton purnomo w 2084


Divisi / Dept Tanggal
Logistik Non-Staff 29-01-2023
Apakah pernah keluar rumah / tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang dan lain lain)?
YA
Kemana saja anda berpegian keluar rumah?
Terminal
Apakah pernah menggunakan transportasi umum?
YA
Transportasi apa yang ada gunakan?
Bus
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota / internasional ? (wilayah yang terjangkit / zona merah) dalam 14 hari t
YA
Sejak kapan? Kota dan keperluannya?
28-01-2023 Pati/pulang kampung
Apakah Anda sedang mengalamai demam (7 hari terakhir)? Sejak Kapan?
TIDAK
Apakah anda sedang mengalami Batuk Terus Menerus (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami pilek/Hidung Tersumbat (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami sakit kepala/Pusing (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda mengalami kehilangan indra penciuman dan atau indra perasa (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami sakit tenggorokan (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami sesak nafas (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan? Apakah anda sedang mengalami diare (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami mual dan atau muntah (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan?
Apakah anda sedang mengalami nyeri otot (7 hari terakhir)?
TIDAK
Sejak kapan? Selain pertanyaan diatas apa yang anda rasakan?
Tidak ada
Apakah sudah kedokter dan saran apa dari dokter?
Tidak
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan Positiv pada Test Antigen atau konfirm Positive COVID
TIDAK
Dengan siapa anda berinteraksi? Dimana anda melakukan kontak?
Tanggal kontak pertama kali? Tanggal kontak terakhir?
Dengan Cara apa anda mengalami kontak?
Apakah ada anggota keluarga satu rumah yang memiliki tanda dan gejala? seperti Demam, Batuk, Pilek, Sesak Nafas, Sakit
TIDAK

Anda mungkin juga menyukai