Tingkat Resiko Nama Lengkap Kondisi

Tinggi Maysaroh Hipertensi

Diare dari tgl 27-01-2023 sekarang
Tinggi Fery kondisinya sudah membaik
Keluar kota tanggal 28-01-2023 (bukan
Sedang Anton purnomo w zona merah)
ID Kepegawaian Divisi / Dept Tanggal

2010 Manufacturing Non-Staff 29-01-2023

1438
RND 29-01-2023
2084
Logistik Non-Staff 29-01-2023
 Apakah pernah keluar rumah / tempat
umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang Kemana saja anda berpegian keluar rumah?
dan lain lain)?

Tidak

Tidak

YA Terminal
 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar
Apakah pernah
menggunakan Transportasi apa kota / internasional ? (wilayah yang Sejak kapan?
yang ada gunakan? terjangkit / zona merah) dalam 14 hari
transportasi umum?
terakhir
TIDAK TIDAK

YA KRL TIDAK

YA Bus YA 28-01-2023
 Apakah Anda sedang Apakah anda sedang mengalami
Kota dan mengalamai demam (7 hari Sejak Kapan? Batuk Terus Menerus (7 hari
keperluannya?
terakhir)? terakhir)?

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

Pati/pulang kampunTIDAK TIDAK

 Apakah anda sedang mengalami
Sejak kapan? pilek/Hidung Tersumbat (7 hari Sejak kapan?
terakhir)?

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 Apakah anda mengalami kehilangan
Apakah anda sedang mengalami sakit Sejak kapan? indra penciuman dan atau indra
kepala/Pusing (7 hari terakhir)?
perasa (7 hari terakhir)?

YA 29-01-2023 TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
Sejak kapan? Apakah anda sedang mengalami sakit Sejak kapan?
tenggorokan (7 hari terakhir)?

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Apakah anda sedang mengalami sesak Sejak kapan? Apakah anda sedang mengalami diare
nafas (7 hari terakhir)? (7 hari terakhir)?

TIDAK TIDAK

TIDAK YA

TIDAK TIDAK
 Apakah anda sedang mengalami
Sejak kapan? mual dan atau muntah (7 hari Sejak kapan?
terakhir)?

TIDAK

27-01-2023 TIDAK

TIDAK
Apakah anda sedang mengalami nyeri Sejak kapan? Selain pertanyaan diatas apa yang anda
otot (7 hari terakhir)? rasakan?

YA 29-01-2023 Sakit kepala

TIDAK

TIDAK Tidak ada

Apakah sudah kedokter dan saran apa dari
dokter?

Kata dokter saya hifertensi

Tidak
 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan Positiv pada Test Antigen atau
konfirm Positive COVID-19 (tidak menggunakan masker saat berkomunikasi/ berjabat tangan/ berada
dalam satu ruangan/ satu rumah/ makan bersama dalam 1 meja)?

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Dengan siapa anda Dimana anda melakukan Tanggal kontak pertama Tanggal kontak terakhir?
berinteraksi? kontak? kali?
Dengan Cara apa anda
mengalami kontak?
 Apakah ada anggota keluarga satu rumah yang memiliki tanda dan gejala? seperti Demam, Batuk,
Pilek, Sesak Nafas, Sakit Tenggorokan, Diare, Mual, Muntah?

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 Report self ass Minggu 29 Jan 2023
high risk 2 orang
No Nama Resiko Dept
1 Maysaroh Tinggi Manufacturing Non-Staff
2 Fery Tinggi RND

3 Anton purnomo w Sedang Manufacturing Non-Staff

Rekomendasi Antigen minggu ini tidak ada

self ass Minggu 29 Jan 2023
high risk 2 orang
Kondisi Ket
Hipertensi Tidak Antigen
Diare dari tgl 27-01-2023 sekarang kondisinya Tidak Antigen
sudah membaik
Keluar kota tanggal 28-01-2023 (bukan zona Tidak Antigen
merah)