PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LEPAK
Jln. TGH Moehid Al-Lepaki Kec. Sakra Timur Kode Pos 83674
Email : pkmlepak@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS LEPAK TAHUN 2023
TRIWULAN I ( JANUARI - MARET )

NO KEGIATAN LAPORAN EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Program keamanan dan keselamatan
Sedang Dalam Proses Pengadaan Lampu
Pencahayaan kurang Saat Pemadaman Listrik Follow Up Pengajuan Barang
Emergency
Suhu ruangan panas Sedang dalam Proses Pengadaan Follow Up Pengajuan Barang
1 Pemantauan Gedung dan Ruangan
sirkulasi udara kurang baik Sedang dalam proses perbaikan Jendela ruangan pasien dibuka

2 Penyuluhan keselamatan dan keamanan Sudah dilaksanakan sesuai jadwal Tetap dilakukan secara rutin
Merencanakan penambahan pemasangan
3 Follow Up Pengajuan Barang
Pemantauan Keamanan Terdapat kehilangan barang pengunjung dan petugas CCTV di titik yang berisiko

Tterpasang karpet anti slip dan railing

4 Pemantauan daerah berisiko terjadinya kecelakaan Follow Up Pengajuan Barang
pegangan pada daerah yang miring

Melakukan pemantauan rutin

Sudah terpasang tanda peringantan larang
5 Pemantauan daerah kawasan tanpa rokok kepatuhan petugas dan
merokok
pengunjung

B. Program penanggulangan bencana

sudah ada bell sebagai peringatan jika ada
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan Peralatan peringatan bencana terjadinya bencana
Sudah terpasang jalur evakuasi bencana
2 Melakukan pemantauan rutin
Pemasangan Jalur evakuasi bencana dan titik kumpul evakuasi
3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan evakuasi bencana Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun

C. Program penanggulangan kebakaran

Mengajukan pengadaan alat
1 Belum ada alat pendeteksi kebakaran
Pemantauan peralatan deteksi kebakaran pendeteksi kebakaran
Melakukan pemantauan rutin
2 Sudah ada alat pemadam kebakaran / APAR
Pemantauan alat penanggulangan kebakaran kadaluarsa isi tabung
 3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan penanggulangan Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun
kebakaran

D. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Sudah dilaksanakan pengelolaan limbah melakukan pemantauan secara

padat B3 oleh pihak ketiga
1 Pengelolaan limbah B3
Sudah Terdapat IPAL
berkala fungsi IPAL dan ketepatan
jadwal pengangkutan limbah B3
oleh pihak ketiga

E. Program Pengelolaan Sistem Utilitas

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan sistem utilitas setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan sistem utilitas rutin

D Program pemeliharan peralatan medis

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan medis setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan peralatan medis rutin

E. Program Diklat pengelolaan fasilitas dan keselamatan

Sudah di ajukan pelatihan ke dinas
1 Follow up pengajuan pelatihan
Mengajukan permohonan pelatihan MFK kesehatan kota mataram

Lepak, 31 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lepak Pj Manajemen Fasilitas Kesehatan

Rina Optiana, S.Kep.,Ners

Rina Ekawati, SST.,MM NIP.
NIP. 19791226 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LEPAK
Jln. TGH Moehid Al-Lepaki Kec. Sakra Timur Kode Pos 83674
Email : pkmlepak@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS LEPAK TAHUN 2023
TRIWULAN II ( APRIL- JUNI)

NO KEGIATAN LAPORAN EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Program keamanan dan keselamatan
Sedang Dalam Proses Pengadaan Lampu
Pencahayaan kurang Saat Pemadaman Listrik Follow Up Pengajuan Barang
Emergency
Suhu ruangan panas Sedang dalam Proses Pengadaan Follow Up Pengajuan Barang
1 Pemantauan Gedung dan Ruangan
sirkulasi udara kurang baik Sedang dalam proses perbaikan Jendela ruangan pasien dibuka

2 Penyuluhan keselamatan dan keamanan Sudah dilaksanakan sesuai jadwal Tetap dilakukan secara rutin
Merencanakan penambahan pemasangan
3 Follow Up Pengajuan Barang
Pemantauan Keamanan Terdapat kehilangan barang pengunjung dan petugas CCTV di titik yang berisiko

Tterpasang karpet anti slip dan railing

4 Pemantauan daerah berisiko terjadinya kecelakaan Follow Up Pengajuan Barang
pegangan pada daerah yang miring

Melakukan pemantauan rutin

Sudah terpasang tanda peringantan larang
5 Pemantauan daerah kawasan tanpa rokok kepatuhan petugas dan
merokok
pengunjung

B. Program penanggulangan bencana

sudah ada bell sebagai peringatan jika ada
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan Peralatan peringatan bencana terjadinya bencana
Sudah terpasang jalur evakuasi bencana
2 Melakukan pemantauan rutin
Pemasangan Jalur evakuasi bencana dan titik kumpul evakuasi
3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan evakuasi bencana Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun

C. Program penanggulangan kebakaran

Mengajukan pengadaan alat
1 Belum ada alat pendeteksi kebakaran
Pemantauan peralatan deteksi kebakaran pendeteksi kebakaran
Melakukan pemantauan rutin
2 Sudah ada alat pemadam kebakaran / APAR
Pemantauan alat penanggulangan kebakaran kadaluarsa isi tabung
 3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan penanggulangan Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun
kebakaran

D. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Sudah dilaksanakan pengelolaan limbah melakukan pemantauan secara

padat B3 oleh pihak ketiga
1 Pengelolaan limbah B3
Sudah Terdapat IPAL
berkala fungsi IPAL dan ketepatan
jadwal pengangkutan limbah B3
oleh pihak ketiga

E. Program Pengelolaan Sistem Utilitas

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan sistem utilitas setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan sistem utilitas rutin

D Program pemeliharan peralatan medis

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan medis setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan peralatan medis rutin

E. Program Diklat pengelolaan fasilitas dan keselamatan

Sudah di ajukan pelatihan ke dinas
1 Follow up pengajuan pelatihan
Mengajukan permohonan pelatihan MFK kesehatan kota mataram

Lepak, 30 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lepak Pj Manajemen Fasilitas Kesehatan

Rina Optiana, S.Kep.,Ners

Lalu Samsul Bahri Yusuf, AMKG.,SKM NIP.
NIP. 19731118 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LEPAK
Jln. TGH Moehid Al-Lepaki Kec. Sakra Timur Kode Pos 83674
Email : pkmlepak@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS LEPAK TAHUN 2023
TRIWULAN III ( JULI - SEPTEMBER )

NO KEGIATAN LAPORAN EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Program keamanan dan keselamatan
Sedang Dalam Proses Pengadaan Lampu
Pencahayaan kurang Saat Pemadaman Listrik Follow Up Pengajuan Barang
Emergency
Suhu ruangan panas Sedang dalam Proses Pengadaan Follow Up Pengajuan Barang
1 Pemantauan Gedung dan Ruangan
sirkulasi udara kurang baik Sedang dalam proses perbaikan Jendela ruangan pasien dibuka

2 Penyuluhan keselamatan dan keamanan Sudah dilaksanakan sesuai jadwal Tetap dilakukan secara rutin
Merencanakan penambahan pemasangan
3 Follow Up Pengajuan Barang
Pemantauan Keamanan Terdapat kehilangan barang pengunjung dan petugas CCTV di titik yang berisiko

Tterpasang karpet anti slip dan railing

4 Pemantauan daerah berisiko terjadinya kecelakaan Follow Up Pengajuan Barang
pegangan pada daerah yang miring

Melakukan pemantauan rutin

Sudah terpasang tanda peringantan larang
5 Pemantauan daerah kawasan tanpa rokok kepatuhan petugas dan
merokok
pengunjung

B. Program penanggulangan bencana

sudah ada bell sebagai peringatan jika ada
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan Peralatan peringatan bencana terjadinya bencana
Sudah terpasang jalur evakuasi bencana
2 Melakukan pemantauan rutin
Pemasangan Jalur evakuasi bencana dan titik kumpul evakuasi
3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan evakuasi bencana Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun

C. Program penanggulangan kebakaran

Mengajukan pengadaan alat
1 Belum ada alat pendeteksi kebakaran
Pemantauan peralatan deteksi kebakaran pendeteksi kebakaran
Melakukan pemantauan rutin
2 Sudah ada alat pemadam kebakaran / APAR
Pemantauan alat penanggulangan kebakaran kadaluarsa isi tabung
 3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan penanggulangan Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun
kebakaran

D. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Sudah dilaksanakan pengelolaan limbah melakukan pemantauan secara

padat B3 oleh pihak ketiga
1 Pengelolaan limbah B3
Sudah Terdapat IPAL
berkala fungsi IPAL dan ketepatan
jadwal pengangkutan limbah B3
oleh pihak ketiga

E. Program Pengelolaan Sistem Utilitas

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan sistem utilitas setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan sistem utilitas rutin

D Program pemeliharan peralatan medis

Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan ketersediaan peralatan medis setahun
Melakukan pemantauan secara
2 Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Pemeliharaan peralatan medis rutin

E. Program Diklat pengelolaan fasilitas dan keselamatan

Sudah di ajukan pelatihan ke dinas
1 Follow up pengajuan pelatihan
Mengajukan permohonan pelatihan MFK kesehatan kota mataram

Lepak, 30 September 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lepak Pj Manajemen Fasilitas Kesehatan

Rina Optiana, S.Kep.,Ners

Lalu Samsul Bahri Yusuf, AMKG.,SKM NIP.
NIP. 19731118 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LEPAK
Jln. TGH Abdul Moehid Al-Lepaki Desa Lepak Kec. Sakra Timur Kode Pos 83674
Email : puskesmaslepak@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS LEPAK TAHUN 2023
TRIWULAN III ( OKTOBER - NOVEMBER)

NO KEGIATAN LAPORAN EVALUASI TINDAK LANJUT

A. Program keamanan dan keselamatan

Pencahayaan kurang Saat Pemadaman Listrik Sedang Dalam Proses Pengadaan Lampu Emergency Follow Up Pengajuan Barang
Suhu ruangan panas Sudah terpasang pendingin ruangan Follow Up Pengajuan Barang
1 Pemantauan Gedung dan Ruangan
sirkulasi udara kurang baik Sedang dalam proses perbaikan Jendela ruangan pasien dibuka

2 Penyuluhan keselamatan dan keamanan Sudah dilaksanakan sesuai jadwal Tetap dilakukan secara rutin
Sudah dilakukan penempatan CCTV sesuai titik yang
3 Follow Up Pengajuan Barang
Pemantauan Keamanan Terdapat kehilangan barang pengunjung dan petugas dibutuhkan

Tterpasang karpet anti slip dan railing pegangan pada

4 Pemantauan daerah berisiko terjadinya kecelakaan Follow Up Pengajuan Barang
daerah yang miring

Melakukan pemantauan rutin kepatuhan

5 Pemantauan daerah kawasan tanpa rokok Sudah terpasang tanda peringantan larang merokok
petugas dan pengunjung

B. Program penanggulangan bencana

sudah ada bell sebagai peringatan jika ada terjadinya
1 Melakukan pemantauan rutin
Pemantauan Peralatan peringatan bencana bencana
Sudah terpasang jalur evakuasi bencana dan titik
2 Melakukan pemantauan rutin
Pemasangan Jalur evakuasi bencana kumpul evakuasi
3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan evakuasi bencana Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun

C. Program penanggulangan kebakaran

Mengajukan pengadaan alat pendeteksi
1 Belum ada alat pendeteksi kebakaran
Pemantauan peralatan deteksi kebakaran kebakaran
Melakukan pemantauan rutin kadaluarsa
2 Sudah ada alat pemadam kebakaran / APAR
Pemantauan alat penanggulangan kebakaran isi tabung
 3 Melakukan sosialisasi dan pelatihan penanggulangan kebakaran Sudah dilakukan satu kali dalam setahun Melakukan 2 kali dalam setahun

D. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Sudah dilaksanakan pengelolaan limbah padat B3 oleh melakukan pemantauan secara berkala
1 Pengelolaan limbah B3 pihak ketiga fungsi IPAL dan ketepatan jadwal
pengangkutan limbah B3 oleh pihak ketiga
Sudah Terdapat IPAL

E. Program Pengelolaan Sistem Utilitas

1 Pemantauan ketersediaan peralatan sistem utilitas Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali setahun Melakukan pemantauan rutin
2 Pemeliharaan sistem utilitas Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal Melakukan pemantauan secara rutin

D Program pemeliharan peralatan medis

1 Pemantauan ketersediaan peralatan medis Sudah dilakukan inventarisasi setiap 2 kali setahun Melakukan pemantauan rutin
2 Pemeliharaan peralatan medis Sudah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal Melakukan pemantauan secara rutin

E. Program Diklat pengelolaan fasilitas dan keselamatan

Sudah di ajukan pelatihan ke dinas kesehatan kota
1 Follow up pengajuan pelatihan
Mengajukan permohonan pelatihan MFK mataram

Lepak, 30 November 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lepak Pj Manajemen Fasilitas Kesehatan

Rina Optiana, S.Kep.,Ners

Lalu Samsul Bahri Yusuf, AMKG.,SKM NIP.
NIP. 19731118 199603 1 001