PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN MASALEMBU
SDN KARAMIAN III NO. 12
Jl. Dsn Air Hidup – Karamian - Masalembu
MASALEMBU

Sumenep, 21 September 2012

Nomor : 800/ /435.101.123.12/2012 Kepada

Perihal : Permohonan Cuti Haji Yth. Bapak Bupati Sumenep
Melalui Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Di –
SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYITNO
Nip : 19550122 197601 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tk I ( IV/b )
Jabatan : Guru SDN Karamian III Kecamatan Masalembu
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Besar untuk menunaikan ibadah Haji ke
Tanah Suci Mekah Tahun 2012 selama 40 hari Kerja, terhitung mulai tanggal 29 September 2012
sampai dengan tanggal 07 Nopember 2012 selama menjalani cuti alamat saya di Blitar.
Demikian permohonan cuti saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SUYITNO
NIP. 19550122 197601 1 002

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNGNYA

MOHAMMAD JUFRI S. Pd,. M. Si

NIP. 19830317 200501 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN MASALEMBU
Jln. Datuk Kaidani No. 55 B
MASALEMBU
Kode Pos 69492

Sumenep, 21 September 2012

Nomor : 800/ /435.101.123/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Sumenep
Perihal : Permohonan Cuti Besar Di
SUMENEP

Bersama ini disampaikan dengan hormat berkas permohonan Cuti Besar

Tahun 2012 untuk menunaikan Ibadah Haji ke Tanah Suci Mekah yang akan
dilaksanakan pada tanggal 29 September 2012 sampai dengan tanggal 07 Nopember
2012, Pegawai Negeri Sipil tersebut atas nama :

Nama : SUYITNO
Nip : 19550122 197601 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tk I ( IV/b )
Jabatan : Guru SDN Karamian III Kecamatan Masalembu
Satuan Organisasi : UPT Pendidikan Kecamatan Masalembu

Demikian untuk menjadi maklum dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

KEPALA UPT. PENDIDIKAN

KECAMATAN MASALEMBU

S U B A N D I, M. Pd.
Penata TK.I
NIP. 19621231 199104 1 001
 Kepada
Yth. BAPAK BUPATI SUMENEP
Melalui : Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan Kab. Sumenep
Di
SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYITNO
Nip : 19550122 197601 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina Tk I ( IV/b )
Jabatan : Guru SDN Karamian III Kecamatan Masalembu
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep

Dengan ini mengajukan Cuti Besar, untuk menunaikan Ibadah Haji ke Tanah Suci Mekah selama :
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Sumenep, September 2012

Hormat Saya,
Pemohon

SUYITNO
NIP. 19550122 197601 1 002

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG
Cuti diambil dalam satu tahun yang bersangkutan a/l Tidak Keberatan
 Cuti Tahunan
 Cuti Besar KEPALA DINAS PENDIDIKAN
 Cuti Sakit KABUPATEN SUMENEP
 Cuti Bersalin

H. AHMAD MASUNI, SE., MM

Pembina Muda Utama
NIP. 19630127 198903 1 006
Persyaratan Cuti Haji :
1. SK Tingakt Terakhir
2. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH)
3. Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Dasar
4. Kartu Pegawai Elektronik (KPE) atau Karpeg
5. Foto Copy KTP
6. Setoran BPIH (Pelunasan HAji)
7. Surat Permohonan Cuti yang di tujukan Ke Bapak Bupati