MTR/RKM/PPI-02

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (Form-A)

NAMA PENGAMAT : ….......................................................... BULAN : ……..........................................................

Area Pengamatan Jenis Kegiatan Jenis APD yang Diamati

• Pelayanan Umum Non-ISPA

• Triase/Skrining • Pelayanan non-ISPA
• Security •Menjaga keamanan Masker Bedah Sarung Tangan
NO. Tanggal Nama Petugas yang Diamati • Loket •Bagian pendaftaran
• Kasir •Pelayanan Kasir, •Pelayanan
• Farmasi farmasi
• Cleaning service • Semua kegiatan yang tidak
• Kantor kontak dengan pasien
• Driver (non-COVID) •Posyandu Tidak
• UGD Non Covid-19 •Vaksinasi Menggunakan Menggunakan
• Skrining Poli Gigi
Menggunakan

TOTAL
*Sumber : Petunjuk Teknis APD Dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Kemenkes 2020

Keterangan: Jakarta, ….....................................................

V : Menggunakan
X : Tidak menggunakan
Sarung tangan digunakan jika ada tindakan medis atau kontak langsung
dengan pasien
(___________________________________)
 MTR/RKM/PPI-03

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (Form-B)

NAMA PENGAMAT : …................................................................ BULAN : …................................................................

Area Pengamatan Jenis Kegiatan Jenis APD yang Diamati

KESIMPULAN
• Petugas Kesehatan • Pelayanan kesehatan rawat jalan Pelayanan ISPA
• Cleaning service • Membersihkan ruangan yang terpapar pasien Covid-19 Pelindung Mata
NO. Tanggal Nama Petugas yang Diamati (googles) dan (Patuh / Tidak Keterangan
• Petugas laboratorium • Melakukan tindakan yang tidak bersifat aerosol Pelindung Sepatu
• Petugas sterilisasi • Melakukan pemeriksaan sampel pasien Masker Bedah Gaun / Jas Sarung Tangan atau pelindung Kepala Pelindung Patuh)
• Petugas linen • Melakukan pencucian alat instrumen bedah wajah
• CSSD • Menangani linen infkesius (faceshield)

*Sumber : Petunjuk Teknis APD Dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Kemenkes 2020
Keterangan:
V : Menggunakan
X : Tidak menggunakan Jakarta, ….....................................................
Petugas dikatakan patuh jika menggunakan semua jenis APD:
• Sepatu pelindung yang digunakan adalah yang menutupi seluruh bagian kaki secara umum.
Dapat berupa sepatu boots maupun sepatu kerja
• Untuk Ruang Konsultasi / Rawat Jalan Pelayanan ISPA, penggunaan sarung tangan bersifat
opsional kecuali jika ada tindakan / pemeriksaan fisik secara langsung ke pasien.
(___________________________________)
 MTR/RKM/PPI-04

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (Form-C)

NAMA PENGAMAT : …................................................................ BULAN : …................................................................

Area Pengamatan Jenis Kegiatan Jenis APD yang Diamati

• Petugas Swab • Transport pasien COVID-19 ke RS rujukan

• Petugas IGD Covid-19 • Desinfektan ruangan yang terpapar pasien COVID-19 Pelindung Mata KESIMPULAN
NO. Tanggal Nama Petugas yang Diamati • Petugas Ruang Bersalin Covid-19 • Tindakan yang menghasilkan aerosol (Resusitasi jantung paru, (googles) dan Keterangan
Gaun atau Sarung Pelindung Sepatu Celemek / (Patuh / Tidak Patuh)
• Cleaning Service Covid-19 ventilasi manual, nebulasi, pengambilan swab, pemeriksaan gigi) Masker N95 atau pelindung
• Petugas Tindakan Gigi COVID-19 Coverall Tangan wajah Kepala Pelindung Apron
• Penanganan persalinan dan resusitasi neonatus COVID-19 (faceshield)

*Sumber : Petunjuk Teknis APD Dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Kemenkes 2020
Keterangan:
V : Menggunakan
X : Tidak menggunakan Jakarta, ….....................................................
•Khusus tindakan pengambilan sampel swab, penggunaan celemek/apron bersifat opsional
•Sepatu peindung yang digunakan adalah yang menutupi seluruh bagian kaki secara
umum. Dapat berupa sepatu boots maupun sepatu kerja

(___________________________________)