PONDOK PESANTREN AL-ISLAM

ASRAMA PUTRA
MLARAK PONOROGO DI JORESAN
Alamat : Jl. Madura No.36 Joresan Mlarak Ponorogo 63472

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

No. Hp : ________________________________________________________

Wali Dari : ________________________________________________________

Kelas : ________________

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin kepada anak kami untuk mukim di Asrama Putra Pondok Pesantren Al-Islam
Joresan Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia membimbing anak kami untuk menaati dan mematuhi tata tertib Asrama Putra Pondok
Pesantren Al-Islam Joresan.
3. Santri tersebut siap mengikuti seluruh kegiatan yang dilaksanakan di Asrama Putra Pondok
Pesantren Al-Islam Joresan.
4. Siap menerima sanksi jika tidak mengikuti kegiatan dan tata tertib Asrama.
5. Mengikuti disiplin dan sunah-sunah yang berlaku di Asrama Putra dengan segala risikonya,
sehingga apabila suatu saat nanti terjadi sesuatu yang tidak diinginkan maka saya tidak akan
menuntut secara hukum;
6. Patuh dan taat kepada Pimpinan Pesantren, Pengasuh dan para Asatidz Asrama Putra beserta para
pengurus dan pembantunya;
7. Berpegang teguh pada prinsip-prinsip, Panca Jiwa dan Panca Tujuan Pondok serta menjaga nama
baik Pondok Pesantren Al-Islam Joresan;

Demikian surat ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ........................... 2023

Orang Tua/Wali,
Materai
Rp. 10.000

( _________________________ )
 PERLENGKAPAN SANTRI BARU ASRAMA PUTRA
TAHUN AJARAN 2023/2024

NO NAMA BARANG KETERANGAN

A. Perlengkapan yang disediakan pondok (Khusus Santri Baru)
1 Almari + Gembok
2 Kasur
3 1 set seragam asrama
B. Perlengkapan Pribadi Wajib
4 Mushaf Al Qur’an (pojok)*
5 Baju Kemeja + Kemeja Putih
6 Celana Panjang
7 Kaos Berkerah
8 Kaos polos (untuk pakaian dalam)
9 Pakaian Dalam
10 Sarung
11 Peralatan sholat
12 Alas Kaki
13 Perlengkapan mandi
14 Perlengkapan makan
15 Lain-lain (wajib)
16 Lain-lain (tidak wajib)
Boleh membawa gembok tambahan sendiri
Bantal dan selimut membawa sendiri*
Kemeja, sarung, kaos olahraga dan celana training
1 (Bisa dibeli di Koperasi Pondok)
Max 2 Koko dan 2 baju Lengan panjang
Max 2 Celana hitam + celana training tambahan 1 buah
Polos lengan pendek atau panjang max 2
Kaos oblong tanpa sablon max 3
Secukupnya
Maksimal 4 buah
Songkok, Sajadah / Sorban
Sepatu hitam polos, Sandal, kaos kaki.
Handuk, sabun (wajib sabun cair), sikat, dll.
Piring, sendok, dan gelas
ATK (alat tulis), ikat pinggang
Tas ransel (1), jaket (1)
Box buku/container ukuran max 50cm (1)
vitamin dan PPPK pribadi

C. Perlengkapan yang dilarang

17 Peralatan elektronik
18 Perhiasan atau barang berharga
19 Senjata tajam atau api
20 Lain-lain
Radio, music box, kipas angin, hp, laptop, setrika, dll
Cincin, gelang, kalung, dan sejenisnya
Pisau dan senjata tajam lainnya
Koper, Jaket/sweater berkerudung kepala, Celana pensil,
Celana/baju jeans, rokok, vape, dll

Catatan Penting:
1. Setiap barang pribadi diberi label (identitas nama)
2. )*Al-Qur’an Pojok terdiri 15 baris setiap halamannya
3. Barang perlengkapan santri baru diambil di koperasi pondok oleh santri sesuai
jadwal dengan membawa bukti pembayaran daftar ulang (kuitansi/struk)
4. Barang masuk asrama boleh packing kardus
5. Koper di bawa pulang setelah barang-barang masuk ke kamar
6. Menitipkan uang saku santri kepada Mudabbir/Musyrif/Pengasuh asrama.
7. Percayakan santri kepada pondok dengan niat ikhlas dan doa