SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Pelayanan
Kesehatan Bagi Korban Kekerasan
Terhadap Perempuan dan Anak (KtP/A)
dan Tindak Pidana Perdagangan Orang
(TPPO) Tahun 2023
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : UUN ARYANTI, Amd.Keb

2 NIP : 19790403 201905 2 003

3 NIK : 3209064403790011

4 NPWP : 66.447.137.2-426.000

5 Tempat/Tgl Lahir : Cirbon, 04 Maret 1979

6 Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat 1 / II.d

7 Jabatan : Bidan Terampil

8 Agama : Islam

9 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

10 Alamat Instansi/ : Jl. Raya Kubangdeleg No. 1 Kec. Karangwareng Kab. Cirebon

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kubangdeleg Telp/Fax -

11 Alamat Rumah : Dusun 1 RT. 02 RW. 04 Desa Jatipiring Kecamatan

Karangwareng Kabupaten Cirebon
Telp/Hp. 08112422529

Bersedia mengikuti Pelatihan Pelayanan Kesehatan Bagi Korban Kekerasan Terhadap

Perempuan dan Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) Tahun 2023
pada tanggal 06 s.d 10 Desember 2023 yang diselenggarakan oleh UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat secara (Tatap Muka/Blended/Full Online) melalui Learning
Management System (LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 05 Desember 2023

MENYETUJUI,
Kepala UPTD Puskesmas Kubangdeleg YANG BERSANGKUTAN,

SAMAN, S.KM., M.H UUN ARYANTI, Amd.Keb.

NIP. 19740903 199503 1 001 NIP. 19790304 201905 2 005

Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest