FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KURSUS LES MUSIK

No. Pokok Siswa :

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : Jemianus Leki____________________________Jenis Kelamin :L
2. Tempat, Tanggal Lahir : Hanemasin, 27 -06- 1994
3. Agama : Katolik
4. Alamat : jln. Mawar no 24 pancoran mas. Samping café louis kamar kost no 10
: 081288978741______Telp :_____________Kode pos:_______
5. Handphone & e-mail : 0812889741_&_Jemileki@gmil.com_
6. Jenis Les Musik : Piano
7. Aliran Musik : Pop / Klasik
8. Level : Basic
9. Klasifikasi : Dewasa
10. Jumlah Pertemuan : (10, 15, 20, Pertemuan)
B. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Ayah : Yakobus Bau Klau__________
2. Nama Ibu : Elisabeth Hoar __________
3. Alamat : Jln Dusun klisuklor ______________
: _______________ Telp :__________________Kode pos: _______
4. Handphone & e-mail : _________________________ &_______________________
C. KETERANGAN LES
a) Pengajar : Fleksibel
b) Kriteria Pengajar :
c) Biaya Les : Rp. ________________ / Pertemuan
D. PROGRAM YANG DIIKUTI

Kelompok Belajar Hari/ Jam :

Les Privat Hari/ Jam :

Keterangan Lain : Tanggal Pendaftaran :

Marketing telah menerangkan dan menjelaskan syarat Orang Tua Siswa / Siswa / Wali telah mengerti dan
dan ketentuan yang berlaku dengan benar dan telah memahami syarat dan ketentuan yang berlaku.
dipahami oleh Orang Tua Siswa / Siswa / Wali.
Paraf
Paraf Jemi

Orang Tua Siswa/Siswa/Wali

Marketing

Sekretariat JL. Tegangan Tinggi No. 22 Kel. Kukusan Kec. Beji DEPOK(Universitas Indonesia).
Telp. 0818637208 / 085103854455 (JABODETABEK & BANDUNG)
Email: sdm.quantummusik@gmail.com
Website: www.quantummusik.id