Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPATUHAN BEROBAT DENGAN KADAR GULA

DARAH SEWAKTU PENDERITA LUKA DIABETIK
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS
JULI-2 KABUPATENBIREUEN

A. Identitas responden :

No Responden (diisi oleh peneliti) :

Umur : .......... Tahun (tulis)

Jenis Kelamin : 1. ( ) Laki-laki 2. ( ) Perempuan

Pekerjaan : 1. ( ) Petani 4. ( ) Pekerja Swasta

2. ( ) PNS 5. ( ) IRT
3. ( ) Pedagang

Pendidikan : 1. ( ) SD 4. ( ) PT
2. ( ) SMP
3. ( ) SMA

B. Kepatuhan Berobat

Kuesioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa meminum
obat?
2 Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu pada
suatu hari tidak meminum obat?
3 Apakah Bapak/ Ibu pernah mengurangi atau
menghentikan penggunaan obat tanpa
memberitahu dokter karena merasakan kondisi
yang lebih buruk/ atau tidak nyaman saat
menggunakan obat?
4 Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan
rumah, Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk
membawa serta obat?
5 Apakah Bapak/Ibu kemarin meminum semua
obat?
 6 Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu
terkadang memilih untuk berhenti minum obat?
7 Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus
meminum obat setiap hari. Apakah Bapak/ Ibu
pernah merasa terganggu karena keadaan seperti
ini?
8 Seberapa sering anda lupa meminum semua obat
Bapak/Ibu?
a. Tidak pernah
b. Sekali-sekali
c. Biasanya
d. Setiap saat

C. Pemeriksaan KGDS
No Inisial Hasil KGDS