Lampiran : 1 (satu) bandel

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Fisioterapis (SIPF)

Kepada Yth :

Dewan Pengurus Cabang

IFI Kabupaten Bogor

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Vony Triyandini, Amd. Ft

Nomor Anggota IFI : 3201. 15459

Nama tempat kerja : RSIA Citra Insani

Alamat tempat kerja : Jl. Raya Parung No. 242 Lebakwangi, Pemegarsari – Kab. Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Fisioterafis (SIPF) Sesuai Dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

: 80 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterafis.

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan :

1. Surat tanda registrasi Fisioterapi (STRF)

2. Bukti pembayaran

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini

Saya ucapkan terimakasih

Bogor, 07 Desember 2023

Yang memohon,

(Vony Triyandini, Amd.Ft)