FORMULIR MONITORING DEPT :

PEMBERSIHAN LINGKUNGAN DAN BULAN :

DISINFEKSI PERMUKAAN WAKTU :
RSU YARSI
PONTIANAK

NILAI
NO KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Permukaan Lantai bersih
2. Pembersihan lantai menggunakan 2 ember
3. Dinding bersih
4. Pembersihan dinding menggunakan Lap microfiber dan deterjen
5. Saluran air tertutup
6. Saluran drainase aliran lancar
7. Permukaan bersih
8. Atap bebas dari binatang dan vektor
9. Tidak bocor/ berjamur
10. Tidak ber lawa-lawa
11. Halaman bersih
12. Tersedia tempat sampah tertutup di halaman
13. Tidak berdebu/becek
14. Air bersih
15. Udara bersih tidak berbau
16. Pertukaran Ventilasi 6 – 12 x/jam
17. Tidak ada tumpukan kardus dan barang tidak terpakai
18. Penataan ruang rapi dan bersih

Nilai :
Jumlah = Ya
Tidak + Ya
Pontianak,………………
Auditor

( )