FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN DAN LINGKUNGAN RSU YARSI PONTIANAK

Ruangan :
bulan & Tahun :
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5
No. JENIS FASILITAS
Sen sel rab kam jum sab mgg Sen sel rab kam jum sab mgg Sen sel rab kam jum sab mgg Sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg
SETIAP HARI
1 kloset
2 wastafel
3 gayung
4 tempat tidur pasien
5 meja pasien/ prwt
6 kursi roda
7 brankar
8 troly linen kotor
9 troly linen bersih
10 troly makan
11 troly sampah besar
12 troly tindakan
13 Rumah TPS
14 lantai
15 pegangan pintu
16 tempat sampah
1 MINGGU SEKALI
17 Bak air
18 pintu
19 furniture
2 MINGGU SEKALI
21 kaca jendela/ pintu
1 BULAN SEKALI
22 dinding/ sengkang
23 lawa-lawa
24 Bongkaran Ruangan
25 selokan
26 halaman depan
27 halaman samping
28 halaman belakang
3 BULAN SEKALI
29 Korden
MENGETAHUI
Petugas Monitoring IPCN

( ) ( )
keterangan :
isi kolom hari dengan keterangan B (jika besih )
isi kolom hari dengan keterangan K (jika kotor ) total B =
kemudian totalkan jumlah B (BERSIH) dan jumlah K (KOTOR) / minggu total K =
 FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN D

Ruangan :
bulan & Tahun :
MINGGU 1 MINGGU 2
No. JENIS FASILITAS
Sen Sel Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel
SETIAP HARI
1 kloset
2 wastafel
3 gayung
4 tempat tidur pasien
5 meja pasien/ prwt
6 kursi roda
7 brankar
8 troly linen kotor
9 troly linen bersih
10 troly makan
11 troly sampah besar
12 troly tindakan
13 Rumah TPS
14 lantai
15 pegangan pintu
16 tempat sampah
1 MINGGU SEKALI
17 Bak air
18 pintu
19 furniture
2 MINGGU SEKALI
21 kaca jendela/ pintu
22 gorden apron pasien
1 BULAN SEKALI
22 dinding/ sengkang
23 lawa-lawa
24 Bongkaran Ruangan
25 selokan
26 halaman depan
27 halaman samping
28 halaman belakang
29 Gorden Kantor bahan kain
MENGETAHUI
Petugas Monitoring

( )
keterangan :
isi kolom hari dengan keterangan B (jika besih )
isi kolom hari dengan keterangan K (jika kotor )
kemudian totalkan jumlah B (BERSIH) dan jumlah K (KOTOR) / minggu
BERSIHAN RUANGAN DAN LINGKUNGAN RSU YARSI PONTIANAK

MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel Rab Kam Jum Sab

MENGETAHUI
U4 MINGGU 5

Ming Sen Sel Rab Kam Jum Sab Ming