IDENTITAS CALON PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik)

2. Nomor Peserta
3. Jenis Kelamin Pria / Wanita
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Akta Membimbing Memiliki / Tidak Memiliki
7. Email pribadi
8. No. Whatsapp
9. Alamat Rumah
10. Tempat Tugas:
1) Nama KBIH/Biro Travel/Lainnya
2) Alamat KBIH/Biro Travel/Lainnya
3) Kecamatan
4) Kabupaten / Kota
5) Propinsi
6) Nomor Telp. Kantor
7) Alamat email (jika ada)

………………………, …………………….. 2019

Mengetahui, Calon Peserta,

Ketua KBIH/Biro Travel/
Lainnya

Pass Photo
4x6

(………………………………) (…………….…….………….…)

KOMPONEN PORTOFOLIO
1. KUALIFIKASI AKADEMIK
(Tuliskan riwayat pendidikan Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini):

JENJANG PERGURUAN FAKULTA TAHUN

NO PRODI SKOR
PENDIDIKAN TINGGI / PONPES S LULUS
D.4
S.1
S.2
S.3
Pon. Pes.

Catatan:
1) Kolom “skor” untuk tabel diatas dan tabel selanjutnya diisi oleh Asesor.
2) Jika mempunyai jenjang pendidikan S.1, D4, S.2 atau S.3 lebih dari satu agar ditulis semua.
3) Lampirkan fotocopy ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh Perguruan
Tinggi yang mengeluarkan ijazah.

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan haji (diklat) pada tabel berikut):

WAKTU
NAMA/JENIS
NO TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA SKOR
DIKLAT
( ..… Jam)

Catatan :
Lampirkan sertifikat, piagam atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah di legalisasi
secara syah.

3. PENGALAMAN MEMBIMBING
(Tuliskan pengalaman membimbing Bapak/Ibu pada tabel berikut):

LAMA MEMBIMBING
NO NAMA KBIH MATERI BIMBINGAN SKOR
(Tahun ……… s/d ………)

Catatan: Lampirkan fotocopy jadwal kegiatan bimbingan dimana Bapak/Ibu membimbing.

4. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN
 a. Perencanaan Bimbingan:
(Tuliskan 5 (lima) jenis Rancangan Program Pembelajaran (RPP) terbaik yang pernah Bapak/Ibu
buat dari tahun dan materi yang berbeda):

NO MATERI BIMBINGAN KOMPETENSI TAHUN SKOR

Catatan : Lampirkan bukti 5 (lima) jenis RPP yang tertulis dalam tabel.

b. Pelaksanaan Bimbingan:
Lampirkan bukti fisik yang berupa dokumen hasil penilaian tentang kinerja pelaksanaan
bimbingan Bapak/Ibu dari Pimpinan KBIH / Biro Travel / Ormas / Lainnya. (Lampiran
dimasukkan dalam amplop tertutup).

5. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

a. Karya Tulis:
Apabila Bapak/Ibu memiliki karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,
buku dicetak lokal, tuliskan pada tabel berikut :

JENIS KARYA TAHUN

NO JUDUL PENERBIT SKOR
TULIS TERBIT

Catatan : Lampirkan bukti fisik yang relevan.

b. Penelitian:
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tentang perhajian, tuliskan judul penelitian dan
keterangan lainnya pada tabel berikut:

N SUMBER STATUS
JUDUL TAHUN SKOR
O DANA (Individu/Klompok)

Catatan: Lampirkan bukti fisik yang relevan.

c. Media dan Alat Pembelajaran:

 Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan
keterangan lainnya pada tabel berikut:

N SUMBER STATUS
JENIS MEDIA / ALAT TAHUN SKOR
O DANA (Individu/Klompok)

Catatan: Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya foto dsb.

6. KEIKUTSERTAAN DALAM FORUM ILMIAH

Jika Bapak/Ibu pernah mengikuti forum ilmiah, tuliskan jenis kegiatan dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini:

NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN* TINGKAT** SKOR

Catatan:
1) Kolom peran diisi “narasumber” atau “peserta”, sesuai dengan sertifikat.
2) Kolom Tingkat diisi Internasional, Nasional, atau Lokal.
3) Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber yang telah
dilegalisir.

7. PENGALAMAN MENJADI PENGURUS ORGANISASI DI BIDANG PERHAJIAN DAN

SOSIAL
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi perhajian atau organisasi
sosial kemasyarakatan, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini:

NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT* SKOR

Catatan:
1) Kolom tingkat diisi Internasional, Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan.
2) Lampirkan fotocopy surat keputusan/keterangan dari pihak yang berwenang.
8. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DENGAN BIDANG PENYELENGGARAAN HAJI
 Apabila Bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang penyelenggaraan ibadah haji, isilah tabel
berikut ini:

JENIS PEMBERI
NO TINGKAT* TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN

Catatan:
1) Kolom tingkat diisi Internasional, Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan.
2) Lampirkan fotocopy surat keputusan/keterangan yang tertulis pada tabel diatas.

Dengan ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya tulis/nyatakan dan saya lampirkan di dalam
portofolio ini adalah benar, dan/atau hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……..…………., ……………………. 2019

Calon Peserta Sertifikasi,

(…………………….……………….)