FORM PENGAJUAN

SIDANG SKRIPSI

Kepada Yth,
Ketua Program Studi
Sarjana Keperawatan/Kebidanan
Fakultas Ilmu Kesehatan – UMT
Di Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : USWATUN HASANAH

NIM : 2115201055

Semester : III(TIGA) S1KEBIDANAN

Judul proposal : FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEJADIAN STUNTING PADA BALITA DI PUSKESMAS
TIGARAKSA KABUPATEN TANGERANG

Bersama ini, saya menyatakan kewajiban akademik dan keuangan, sebagai berikut;
1. Telah melakukan proses bimbingan dan pendampingan penulisan, minimal 4x masing-
masing pembimbing (lampirkan, lembar konsultasi 2 pembimbing)
2. Telah memenuhi kewajiban keuangan 100% dari semester sebelumnya dan minimal 50% dari
kewajiban semester berjalan
3. Melampirkan printout keterangan eligible dari laman PDPT

Demikian saya sampaikan, atas persetujuannya diucapkan terimakasih.

Tangerang, ……………………………
Kasubag Keuangan Mahasiswa
FIKes-UMT

Eneng Wiliana, MM …………………………………………

Lampiran

Form Pengusulan Jadwal Sidang Proposal

Nama : USWATUN HASANAH

NIM : 2115201055
Judul Proposal : FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN STUNTING PADA BALITA DI PUSKESMAS
TIGARAKSA KABUPATEN TANGERANG
Pembimbing I : Catur Erty Suksesty, SST, M. Keb
Pembimbing 2 : Titis Wahyuni, SST, MKM

Menyetujui dan Menyepakati, untuk dilakukan Sidang Proposal mahasiswa tersebut pada
: Hari : ..........................................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................................
Waktu : ..........................................................................................................
Lokasi :..........................................................................(Daring/Offline)

Tangerang, ........................................ 20......

Pembimbing I Pembimbing II

Catur Erty Suksesty, SST,M.Keb Titis Wahyuni, SST,MKM

NIDN : 040211.87.04 NIDN : 042010.91.01

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Dewi Puspitasari, SST,MKM

NIDN : 042202.85.02