KOP SKPD

Tamiang Layang, Desember 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
No. Hanphone :
Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami sampaikan berupa daftar masyarakat
tidak mampu di Kecamatan Awang dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Adapun
data yang kami sampaikan terlampir dalam surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dapat dipergunakan dengan sebenar-
benarnya.

Yang Menyatakan,

Nama