S /PKM-WT/I/2022
O No. Revisi : 01
P Tgl. Terbit : januari 2022
Halaman :1/2
2) Bahan :
1) Form rujukan
2) Amplop yang sudah di stempel pasien
NO PENYULIT YA TIDAK
1 Riwayat bayi besar
2 Pendarahan Pervaginaan
7. Diagram
Alir (Kalau
diperlukan)
8. Unit terkait 1) UGD
2) Ruang Bersalin
3) KIA
9. Dokumen 1) Format rujukan
terkait
2) Buku register
3) Status pasien