PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PINANG
Jalan : Singa Korih Sei Pinang Kode Pos 73518
Email : seipinangpuskesmas@gmail.com

CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT

Nama Pasien :
No.RM :
Diagnosis :
RS Rujukan :
Hari, Tanggal, Jam Rujukan :

NO PELAKSANAAN Checklist Keterangan

1. ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2. ACC dokter konsulan pasien
3. Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer :
 Tersedia fasilitas (tempat,alat, penunjang)
 Fasilitas yang perlu disiapkan ditempat tujuan transfer
 Identitas pasien, diagnosis, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan trasnfer

 Waktu akan dilakukannya transfer

 Nama tim yang akan melakukan transfer

4. Persiapan tim transfer :

 Dokter umum/GP (bila perlu)

 Paramedik dan trasnsporter

 Driver ambulans
5. Persiapan peralatan transfer :
 Monitor portable lengkap (HR,RR,SPo2, temp, BP, ECG) bila diperlukan
 Emengency kit box
 Oksigen portable
 Alkes yang melekat pada pasien : (Iv canule, NGT, urine catheter, syringe pum/infus pump,
wsd, drain, spalk, dll)
 Transfer stretcher
6. Persiapan administratif pasien
 Form rujukan
 Copyan penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil pemeriksaan, dll)
 Persyaratan Asuransi : BPJS/JKN
 Hasil penunjang laboratorium/radiologi/specimen
7. Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dan surat jalan ambulans
8. Konfirmasi kondisi terakhir
Kesadaran
Tekanan Darah mmHg
Nadi x/menit
Respirasi x/menit
Suhu ºC
SpO2

Dokter/Perawat Petugas sisrute Petugas Rujukan Driver Ambulans

Nama Petugas
Trasnfer

Tanda Tangan