Kepada Yth :

Ketua DPC IKATEMI KOTA SEMARANG

di tempat

Dengan Ini Saya :

Nama : Arii Kurniawan
No. KTA : 33.2017.004568
Tempat & Tanggal Lahir : Ansang, 11 February 1996
Anggota Dari DPC/DPD : IKATEMI Kota Semarang/Jawa Tengah
Alamat Rumah : Jl. Desa Durian Komplek Hokiland Village No. A11
Tempat Kerja : RS. Medika Djaya Pontianak
Nomor HP : 082350648872
Mengajukan Permohonan Untuk Pindah Keanggotaan Dari DPC IKATEMI Kota
Semarang/DPD Jawa Tengah Ke DPD IKATEMI Kalimantan Barat Dikarenakan Saya
Pindah Tempat Kerja Ke Kota Pontianak
Bersama Ini Saya Lampirkan Softcopy :
a. Ijazah
b. KTP
c. KTA
d. Surat Tanda Registrasi (STR)
e. Surat Keterangan Kerja
f. Pas Foto Bewarna Ukuran 4x6
g. Bukti Bayar Iuran Anggota IKATEMI Untuk 5 (Lima) Tahun
Demikian Atas Perhatian Dan Bantuannya Saya Sampaikan Terimakasih.

Pontianak, 18 November 2021

Arii Kurniawan
KTA : 33.2017.004568

Tembusan Kepada ;
1. DPD IKATEMI Jawa Tengah