SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA IRAWAN

NIK : 5203030811810001
Tempat/Tanggal Lahir : Terara, 08 November 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kamp. Toko Merah RT 001 Dusun Terara Barat
Desa Terara Kecamatan Terara Kabupaten
Lombok Timur.

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan
saya lagi di kemudian hari menggunakan Obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan
ini.

Jika ternyata di kemudian hari saya mengulangi perbuatan menggunakan Obat-

obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya, maka saya
bersedia menerima sanksi dan hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Negara Hukum Republik Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kejujuran serta
kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dengan harapan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terara 29 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

HENDRA IRAWAN

Mengetahui
Kepala Urusan Kewilayahan
Terara Barat,

HERIADI