FORM PEMERIKSAAN MOTORIK

Nama : AHMAD DWIPA RAZENDRA

Umur : 5 Tahun 10 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki

MOTORIK KASAR Belum Bantuan Bantuan Bisa Keterangan

Bisa Maksimal Minimal
1. Bermain Balon  Sudah bisa di ajak bermain
balon namun masih perlu
instruksi
2. Melompat 1 Kaki 
3. Berlari 
Menghindari
Hambatan
4. Memantulkan dan  Mampu memantulkan
Menangkap Bola namun belum mampu
menangkap ketika bola
memantul
5. Menjatuhkan dan  Belum mampu menangkap
Menangkap Bola bola dengan baik
Kecil
6. Berjalan Garis  Masih perlu bantuan agar
Lurus anak tidak keluar garis
MOTORIK HALUS
1. Menggunting Garis  Masih meleset ketika
lurus menggunting garis lurus
yang panjang
2. Mewarnai full  Anak sudah mampu
gambar mewarnai sebagian gambar,
dan perlu arahan untuk
mewarnai keseluruhan
3. Melipat kertas  Sudah mengerti pola melipat
namun belum simetris
4. Menyendok Pasir 

5. Membentuk  masih harus selalu di

Sesuatu Dari Balok intruksikan
 6. Merobek Kertas  Cara anak merobek kertas
masih dengan menarik, anak
belum bisa merobek halus
7. Menuang Air ke  Tangan anak masih kaku
Wadah ketika mengambil dan
menuangkan air
8. Memindahkan bola  Anak masih perlu bantuan
dengan raket ketika meletakkan bola di
atas raket
9. Buka Tutup Botol  Anak belum bisa
membedakan membuka dan
menutup
VESTIBULAR
1. Berdiri dengan  Sudah mampu 5-8 detik
Tumit
2. Berjalan Jinjit  Masih belum mampu sampai
tujuan yang di tentukan
3. Memukul Bola 
yang Digantung
4. Menggiring bola  Anak cenderung menendang
lurus dan tidak melihat ke arah
bola
5. Berdiri 1 kaki  Kaki kanan mampu
Bertumpu Pada menyeimbangkan badan,
Bola namun kaki kiri masih di
bantu
PROPRIOCEPTION
1. Jalan kepiting  Jalannya tidak menyamping,
cenderung lurus
2. Lompat Katak  Anak sudah mengerti
gerakan, hanya masih belum
terlalu bisa mengangkat
pantat
3. Rolling 

4. Jalan gerobak 
rintangan
5. Mengecap Stempel  Masih perlu tekanan
6. Passing Ball  Atas bawah bisa, kanan dan
kiri masih perlu bantuan
7. Menyapu  Anak belum paham
8. Mengepel  Anak belum paham
TACTILE/RABA
1. Halus/Kasar  badan sehingga anak masih
memilih pakaian
2. Basah/kering 

3. Keras/lunak  Anak masih bermasalah

pada terstur yang lunak
seperti lem dan kue mantau