FORM PEMERIKSAAN MOTORIK

Nama : AHMAD DWIPA RAZENDRA

Umur : 5 Tahun 11 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki

MOTORIK KASAR Belum Bantuan Bantuan Bisa Keterangan

Bisa Maksimal Minimal
1. Bermain Balon  Sudah bisa di ajak
bermain balon namun
masih perlu instruksi
2. Melompat 1 Kaki  Posisi mendarat belum
seimbang
3. Berlari  Sudah bisa dan paham
Menghindari instruksi
Hambatan
4. Memantulkan dan  Sudah bisa namun masih
Menangkap Bola perlu beberapa kali
percobaan
5. Menjatuhkan dan  Belum mampu
Menangkap Bola menangkap bola dengan
Kecil baik
6. Berjalan Garis  Masih perlu bantuan
Lurus agar anak tidak keluar
garis
MOTORIK HALUS
1. Menggunting Garis  Masih meleset ketika
lurus menggunting garis lurus
yang panjang
2. Mewarnai bentuk  Masih perlu arahan dan
masih cenderung keluar
garis
3. Melipat kertas  Sudah mengerti pola
melipat namun belum
simetris
4. Menyendok Pasir  Finish
5. Membentuk  Anak sudah bisa
Sesuatu Dari Balok menirukan bentuk
 6. Merobek Kertas di  Anak mulai bisa merobek
buku kertas pada buku
7. Menuang Air ke  Air masih cenderung
Wadah tumpah dan tangan
masih kaku dan perlu
arahan
8. Memindahkan bola  Anak masih perlu
dengan raket bantuan ketika
meletakkan bola di atas
raket
9. Buka Tutup Botol  Anak sudah bisa
VESTIBULAR
1. Berdiri dengan  Bisa namun belum stabil
Tumit
2. Berjalan Jinjit  Anak sudah bisa jarak
pendek
3. Memukul Bola  Bisa
yang Digantung
4. Menggiring bola  Anak cenderung
lurus menendang dan tidak
melihat ke arah bola
5. Berdiri 1 kaki  Kaki kanan mampu
Bertumpu Pada menyeimbangkan badan,
Bola namun kaki kiri masih di
bantu
PROPRIOCEPTION
1. Jalan kepiting  Jalannya tidak
menyamping, cenderung
lurus, pantat belum
stabil
2. Lompat Katak  Anak sudah mengerti
gerakan, hanya masih
belum terlalu bisa
mengangkat pantat
3. Rolling  Finish
4. Jalan gerobak  Finish
rintangan
5. Mengecap Stempel  Masih perlu tekanan
6. Passing Ball  Atas bawah bisa, kanan
dan kiri masih perlu
bantuan
7. Menyapu  Belum bisa
8. Mengepel  Belum bisa
TACTILE/RABA
1. Halus/Kasar  Finish
2. Basah/kering  Finish
3. Keras/lunak  Anak masih bermasalah
pada terstur yang lunak
seperti lem
 HASIL EVALUASI PERKEMBANGAN ANAK

Nama : AHMAD DWIPA RAZENDRA

Tempat / tanggal lahir : Makassar, 31 Desember 2017
Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : laki – laki

HASIL EVALUASI PROGRAM

Periode : 01 November – 30 November 2023

BEHAVIOUR THERAPY

PENILAIAN
NO MATERI AJARAN KETERANGAN
BB B.Max B.min B

A. Kemampuan Memperhatikan
1. Melakukan kontak mata selama melakukan v Anak sudah mulai bisa
percakapan mempertahankan
kontak mata selama
melakukan
percakapan
2. Kontak mata saat namanya dipanggil ( Dari v
kejauhan)
3. Datang ketika dipanggil v Terkadang Anak masih
acuh ketika anak sibuk
bermain ( anak tidak
focus )
4. Kontak mata saat diberikan instruksi v Anak melakukan
dengan baik
B. Kemampuan Menirukan
1. Meniru perilaku secara berurutan v Anak mulai bisa
 meniru gerakan
senam
2. Menirukan gerakan dengan benda v Mengoper bola

Meniru gerakan motorik oral v Anak belum mampu

Menjulurkan lidah,
menggoyangkan lidah
3.
ke atas bawah,
samping kanan dan
kiri
Meniru dan memberikan respon verbal v Anak sudah bisa
meniru tiga kata dan
4.
diulang dengan
artikulasi yang jelas
C. Kemampuan Bahasa Reseptif ( Memahami )
Mengikuti perintah sederhana 3 Tahap v Anak masih perlu di
1. instruksi secara
berulang
Memberikan dua benda atau lebih v Anak masih perlu
2. diingatkan untuk
jumlah benda
Mengetahui Berbagai jenis emosi dalam video dan v Anak masih bingung
3. kehidupan sehari-hari dalam membedakan
beberapa ekspresi
Mengelompokkan beberapa gambar sesuai v Anak dapat
kategori dan fungsinya membedakan
4.
kelompok kategori

Mengikuti arahan dengan menggunakan kata v Anak mulai bisa

depan memahami kata
preposisi ( Atas,
5.
Bawah, Maju,
Mundur)

Mengetahui jenis kategori sesuai dengan abjad v Anak diminta untuk

menyebutkan nama
hewan atau buah
dengan menyebutkan
6. huruf awal contoh :
“hewan apa yg huruf
pertamanya A” “
Ayam”

Menjawab pertanyaan ( Apa, Siapa, kenapa, v Anak sudah mampu

7.
menjawab pertanyaan
 Dimana, dan kapan) mengenai benda dan gambar Apa, Siapa, dan
Dimana

Mengikuti perintah : tanyakan….” Dan v Anak masih perlu

“katakan……” diingatkan dan
8. diucapkan secara
berulang-ulang

Menyebutkan ( melabel ) Rasa v Anak sudah mampu

mendeskripsikan
9. beberapa rasa seperti,
manis dan kecut

Mengenal tekstur v Anak dapat mengenal

beberapa tekstur
10. seperti kasar dan
halus

D. Kemampuan Bahasa Ekspresif ( Mengemukakan Keinginan )

Meniru ungkapan dua-tiga kata v Anak mulai bisa
1. menirukan tiga kata
sekaligus

Menyebut ( melabel ) kategori dari bagian sebuah v Anak sudah mampu

benda melabel kategori
2.
setiap benda dengan
baik

Menyebutkan cirri-ciri benda v Anak mampu

menyebutkan
beberapa ciri-ciri
3. benda yang ada
disekitarnya ( warna,
bentuk, dan
kegunaannya )

Menjawab pertanyaan “dimana…..?” v Anak sudah mampu

memahami beberapa
kata preposisi ketika
4. bendanya diletakkan
diberbagai tempat,
seperti : Dimana odol
mu? Diatas lemari

Menjawab pertanyaan “kenapa…..?” v Anak masih

5. cenderung lupa
jawaban dari
 pertanyaan, namun
ketika ditanyakan
secara berulang anak
sudah konsisten
dengan jawabannya

Menyampaikan pesan v Masih perlu bantuan

untuk anak berinisiatif
6. sendiri untuk
menyampaikan pesan
secara langsung

Menceritakan urutan gambar Kata kerja v Anak mulai bisa

menceritakan urutan
7.
gambar ( cara
menyikat gigi )

Menyebut ( melabel ) sesuai jenis kelamin v Anak sudah mampu

membedakan gender
perempuan dan laki-
8.
laki baik secara
langsung maupun
gambar

Meminta sesuatu yang diinginkan sebagai jawaban v Anak sudah bisa

9. pertanyaan “ mau apa….?” menjawab dengan
baik ketika ditanya

Meminta secara spontan sesuatu yang diinginkan v Anak sudah bisa

meminta sesuatu
10. yang diinginkan,
Contoh : Hp ibu, mau
tidur, mau sholat

Meminta bantuan v Anak masih perlu

diingatkan untuk
11. meminta bantuan
ketika menginginkan
sesuatu

E. Kemampuan Pra-akademik

Menyebutkan benda-benda dari kategori yang v Anak mampu

1. sama menyebutkan
kelompok dari setiap
 kategori
Menghitung dengan batasan v Anak dapat
2. memahami intruksi
yang diberikan
Melihat angka jarum jam v Anak sudah mulai bisa
melihat angka pada
3.
jarum pendek dalam
jam
Menambahkan atau menjumlahkan angka-angka v Masih dibantu ketika
4. berhitung
yang sedikit kompleks
Mengetahui kata keterangan Lebih-kurang v Anak mulai bisa
membedakan
5.
kelompok yang
banyak dan sedikit
Menyalin Garis sederhana v Anak sudah bisa
menyalin garis lurus,
6. mendatar dan garis
miring, selanjutnya,
lingkaran dan huruf U
Menyamakan jumlah benda ke angka v Anak sudah mampu
berhitung dan
7.
menyamakan jumlah
benda ke angka
Menempel v Anak mulai bisa
menempelkan kertas
8. ke gambar bentuk
dengan sedikit
bantuan arahan
Mewarnai tidak keluar garis v Anak mulai bisa
9. mengontrol gerakan
tangannya
Mengurutkan huruf menjadi kata v Anak bisa
10. mengurutkan huruf
menjadi kata
Menyebutkan bilangan ratusan v Anak mulai bisa
11. menyebutkan
bilangan 100-110
Melafalkan surah pendek v Anak sudah bisa
melafalkan beberapa
12. surah pendek namun
artikulasi belum
terlalu jelas
 Melafalkan Do’a Sehari-hari v Anak sudah mampu
melafalkan Beberapa
Do’a sehari-hari,
seperti : doa’ belajar,
13. do’a kedua orang tua,
do’a keselamatan
dunia akhirat, do’a
sebelum makan dan
sesudah makan
14. Membaca iqro v Dilanjutkan disekolah

F. Kemampuan Bantu Diri

1. Toilet Training v Anak sudah terbiasa BAK
di WC selama jam terapi
berlangsung
2. Inisiatif sendiri ke Toilet v Anak mulai menunjukkan
inisiatifnya dalam
membuka celana
terlebih dahulu lalu anak
mengatakan “PIPIS”
3. Memakai Celana dan Baju yang Rapi v Anak sudah bisa
memakai baju dan
celana sendiri namun
belum termasuk dalam
kategori rapi
4. Membaklik Baju dan Celana v Anak masih perlu
dibantu untuk membalik
baju dan celana
Keterangan :

BB : Belum Bisa
B. Max : Bantuan Maksimal
B. Min : Bantuan Minimal
B : Bisa