KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO
PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692
E-mail : klinikutaminugroho2012@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO
NOMOR : 01.30/KL.UN/VII/2023
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO,

Menimbang : a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik
. Pratama rawat Inap Utami Nugroho, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Laboratorium yang bermutu tinggi;
b bahwa untuk mewujudkan pelayanan Laboratorium di Klinik
. Pratama rawat Inap Utami Nugroho dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Penanggung jawab Klinik Pratama
rawat Inap Utami Nugroho sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Laboratorium di Klinik Pratama
Rawat Inap Utami Nugroho;
c bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
. menetapkan keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama rawat
Inap Utami Nugroho tentang pengelolaan Pengelolaan
laboratorium

Mengingat : 1 Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Kedokteran

2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3 Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan
4 Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Utami Nugroho
6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang
 Pusat Kesehatan Masyarakat
9 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP UTAMI NUGROHO TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN LABORATORIUM DI KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP UTAMI NUGROHO
KESATU : Kebijakan pelayanan Laboratorium Klinik Utami Nugroho
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang terlampir dalam
keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
dilaksanakan oleh Penanggung jawab Laboratorium dan dilaporkan
Penanggung jawab Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
KETIGA : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 17 Juli 2023
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Inap Utami nugroho

dr. Vincentius Joko Suryanto

LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

 PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO
NOMOR 01.30/KL.UN/VII/2023
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jenis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh Klinik Pratama Rawat Inap Utami
Nugroho adalah:
a. Pemeriksaan Darah:
i. Hematologi:
1) Hitung Leukosit
2) Hitung Eritrosit
3) Hitung Hemoglobin
4) Hitung Trombosit
5) Golongan Darah
6) Hb

ii. Kimia Darah:

1) Glukosa Darah
2) Kolesterol Total
3) Trigleserid
4) Asam Urat
5) Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
6) Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)

b. Pemeriksaan Urine:
i. Pemeriksaan Rutin Urine
ii. Pemeriksaan Protein Urin
iii. Pemeriksaan PP test

c. Pemeriksaan Imunoserologi
i. Widal
ii. TRIPLE Kehamilan (HIV, Sifilis, Hbsag)
iii. Rapid Antigen

2. Pasien BPJS Kesehatan yang mengakses pelayanan tersebut atas indikasi dari dokter tidak
dipungut biaya

3. Biaya untuk layanan laboratorium tersebut untuk pasien umum adalah sebagai berikut:
a. Darah Rutin : Rp. 100.000,-
b. Golongan darah : Rp. 40.000,-
c. Hb : Rp. 40.000,-
d. Gula Darah : Rp. 30.000,-
e. Colesterol Total : Rp. 40.000,-
f. Trigleserid : Rp. 40.000,-
g. Asam Urat : Rp. 40.000,-
h. Ureum : Rp. 50.000,-
i. Creatinin : Rp. 50.000,-
j. Urin Rutin : Rp. 50.000,-
k. Protein Urin : Rp. 50.000,-
l. TRIPLE : Rp. 100.000,-
m. PP test : Rp. 35.000,-
n. Widal : Rp. 100.000,-
o. Rapid Antigen : Rp. 99.000,-
Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 17 Juli 2023
Penanggung Jawab
Klinik Pratama rawat Inap Utami Nugroho

dr. Vincentius Joko Suryanto