PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NOMOR : 440/ C.IX.SP.6.0007.01/ 436.6.3/ 2016

TENTANG

PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SEMEMI NOMOR : 440/ C.IX.SP.6.0007.01/ 436.6.3/ 2016 TENTANAG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI ,

Menimbang : a. bahwa untuk pembuatan kebijakan dan prosedur pelayanan

klinis diperlukan acuan dalam penyusunannya;
b. bahwa untuk menjamin profesionalitas kerja, diperlukan
kebijakan dan prosedur yang dibuat berdasarkan pedoman yang
tepat dan akurat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan
dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Men.Kes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011 tentang

Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SEMEMI NOMOR : 440/ C.IX.SP.6.0007.01/
436.6.3/ 2016 TENTANG PENETAPAN DOKUMEN
EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Kebijakan dan standar operasional prosedur pelayanan puskesmas

diperlukan acuan referensi yang jelas dalam penyusunannya;

KEDUA : Menetapkan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan kebijakan dan standar operasional prosedur pelayanan
puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 2 januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.IX.SP.6.0007.09/ 436.6.3./ 2016
Tanggal : 2 JANUARI 2016

1. Dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan kebijakan dan standar
operasional prosedur layanan Administrasi dan Manajemen Puskesmas.

2. Dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan kebijakan dan standar
operasional prosedur layanan UKM.

3. Dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan kebijakan dan standar
operasional prosedur layanan UKP (Klinis).

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 2 januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003