SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM KH BADRUZZAMAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

Jl. Raya Samrang KM. 10 Kota Garut 44160
: bem_staikhbz19 : 62 859-1102-41801

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BEM STAI KH BADRUZZAMAN

PERIODE 2023-2024

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap

Nama Panggilan

NIM

Program Studi / Semester

Tempat, Tanggal Lahir

Agama

Alamat Sekarang

No. HP / WA

Email

RIWAYAT ORGANISASI
Keterangan
No Organisasi Jabatan Tahun
(Aktif / Nonaktif )

KEAHLIAN YANG DIMILIKI

No Keahlian Keterangan
 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM KH BADRUZZAMAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Jl. Raya Samrang KM. 10 Kota Garut 44160
: bem_staikhbz19 : 62 859-1102-41801

1. Apa yang anda ketahui tentang BEM STAI KH BADRUZZAMAN?

2. Mengapa anda ingin menjadi bagian dari kepengurusan BEM 2023/2024 ?

3. Apa yang menjadi cita – cita terbesar anda untuk BEM dan Kampus, apabila anda menjadi bagian
dari BEM 2023/2024?

4. Apa bagian dalam kepengurusan BEM yang tertarik dan ingin anda kelola ? Mengapa?

SURAT PERNYATAAN
 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM KH BADRUZZAMAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Jl. Raya Samrang KM. 10 Kota Garut 44160
: bem_staikhbz19 : 62 859-1102-41801

Dengan ini saya menyatakan bahwa yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia
mengikuti seluruh rangkaian penerimaan Anggota BEM STAI KH BADRUZZAMAN sungguh – sungguh
dan saya bersedia mematuhi seluruh keputusan panitia BEM STAI KH BADRUZZAMAN. Jika saya
diterima menjadi pengurus BEM STAI KH BADRUZZAMAN, maka saya akan memenuhi hak dan
kewajiban saya serta bertanggung jawab.

Garut, 2023

(.....................................................)