FORMULIR BERITA ACARA PENYALURAN/DISTRIBUSI

Nama Program
Nama PJ Penyaluran No. Hp :
Pendidikan / Kesehatan / Ekonomi / Dakwah-Advokasi / Kemanusiaan, Sosial,
Item Program
dan Kerelawanan *) pilih salah satu
Tanggal :
Waktu Pelaksanaan
Pukul :

Lokasi dan Profil Wilayah

Distribusi :

Gambaran Umum Pelaksanaan

Program

Jumlah Penerima Manfaat Penerima Manfaat

Bentuk/Jenis Bantuan Uang / Paket *) pilih salah satu

Fakir / Miskin / Gharimin / Ibnu Sabil / Fii Sabilillah / Riqab / Mualaf / Amil *)
Asnaf Penerima Manfaat
pilih salah satu

Nilai Penyaluran (terbilang)

Nilai Penyaluran (nominal) Rp.

Kendala Pelaksanaan -
Saran Perbaikan Pelaksanaan -
Testimoni PM :

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bukti pertanggungjawaban
kegiatan penyaluran yang transparan dan akuntabel.
Pangkalpinang,

Mengetahui,
Kepala Kantor Cabang Kabid. Program PJ. Penyaluran Penerima Manfaat

Sugianto, SE., M.M Bobby Bagaskara, S.T (..............................) (...............................)