REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT

NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA

DISABILITAS AKSES RUMAH GEOGRAFIS USIA COVID-19

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P (JALAN SULIT DI

(PAGAR, LEWATI,
(GILA, USIA LANJUT, ANJING, SULIT PEGUNUNGAN, (USIA (ODP , PDP, OTG,
DISABILITAS LAINNYA) DITEMUI) HUTAN, JAUH DARI LANJUT) POSITIF)
DOMISILI PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS
RUMAH

Tanggal
NO NAMA NO. NIK L/P
Lahir (PAGAR,
(GILA,
DISABILITAS ANJING,
LAINNYA) SULIT
DITEMUI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
T

KRITERIA

GEOGRAFIS USIA COVID-19

(JALAN SULIT DI
LEWATI, (ODP ,
PEGUNUNGAN, (USIA PDP, OTG,
HUTAN, JAUH LANJUT) POSITIF)
DARI DOMISILI
PPDP)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS GEOGRAFIS
RUMAH

Tanggal (JALAN SULIT

NO NAMA NO. NIK L/P DI LEWATI,
Lahir (PAGAR, PEGUNUNGA
(GILA,
DISABILITAS ANJING, N, HUTAN,
LAINNYA) SULIT JAUH DARI
DITEMUI) DOMISILI
PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
ITERIA

USIA COVID-19

(ODP ,
(USIA PDP, OTG,
LANJUT) POSITIF)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS GEOGRAFIS
RUMAH

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P (JALAN SULIT

(GILA, (PAGAR, DI LEWATI,
DISABILITAS ANJING, PEGUNUNGAN,
LAINNYA) SULIT HUTAN, JAUH
DITEMUI) DARI DOMISILI
PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
TERIA

USIA COVID-19

(ODP ,
(USIA PDP, OTG,
LANJUT) POSITIF)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS GEOGRAFIS
RUMAH

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P (JALAN SULIT

(GILA, (PAGAR, DI LEWATI,
DISABILITAS ANJING, PEGUNUNGAN
LAINNYA) SULIT , HUTAN, JAUH
DITEMUI) DARI DOMISILI
PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
RITERIA

USIA COVID-19

(ODP ,
(USIA PDP, OTG,
LANJUT) POSITIF)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS GEOGRAFIS
RUMAH

Tanggal (JALAN SULIT DI

NO NAMA NO. NIK L/P
Lahir (PAGAR, LEWATI,
(GILA,
DISABILITAS ANJING, PEGUNUNGAN,
LAINNYA) SULIT HUTAN, JAUH
DITEMUI) DARI DOMISILI
PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
RITERIA

USIA COVID-19

(ODP ,
(USIA PDP, OTG,
LANJUT) POSITIF)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS
RUMAH

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P

(GILA, (PAGAR,
DISABILITAS ANJING,
LAINNYA) SULIT
DITEMUI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
KLIT

KRITERIA

GEOGRAFIS USIA COVID-19

(JALAN SULIT DI
LEWATI, (ODP ,
PEGUNUNGAN, (USIA PDP, OTG,
HUTAN, JAUH LANJUT) POSITIF)
DARI DOMISILI
PPDP)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS GEOGRAFIS
RUMAH

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P (JALAN SULIT

(GILA,, (PAGAR, DI LEWATI,
DISABILITAS ANJING, PEGUNUNGAN
LAINNYA) SULIT , HUTAN, JAUH
DITEMUI) DARI DOMISILI
PPDP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
ITERIA

USIA COVID-19

(ODP ,
(USIA PDP, OTG,
LANJUT) POSITIF)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITER

DISABILITAS

Tanggal
NO NAMA NO. NIK L/P
Lahir
(GILA,,
DISABILITAS
LAINNYA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
OKLIT

KRITERIA
AKSES
GEOGRAFIS USIA COVID-19
RUMAH

(JALAN SULIT
(PAGAR, DI LEWATI, (ODP ,
ANJING, PEGUNUNGAN, (USIA PDP, OTG,
SULIT HUTAN, JAUH LANJUT) POSITIF)
DITEMUI) DARI DOMISILI
PPDP)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS
RUMAH

Tanggal
NO NAMA NO. NIK L/P
Lahir (PAGAR,
(GILA,,
DISABILITAS ANJING,
LAINNYA) SULIT
DITEMUI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
T

KRITERIA

GEOGRAFIS USIA COVID-19

(JALAN SULIT
DI LEWATI, (ODP ,
PEGUNUNGAN (USIA PDP, OTG,
, HUTAN, JAUH LANJUT) POSITIF)
DARI DOMISILI
PPDP)
 REKAPITULASI DATA SAMPLING COKLIT
NAMA :
JABATAN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TPS :

KRITERIA
AKSES
DISABILITAS
RUMAH

NO NAMA NO. NIK Tanggal Lahir L/P

(GILA, (PAGAR,
DISABILITAS ANJING,
LAINNYA) SULIT
DITEMUI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TOTAL
T

KRITERIA

GEOGRAFIS USIA COVID-19

(JALAN SULIT
DI LEWATI, (ODP ,
PEGUNUNGAN (USIA PDP, OTG,
, HUTAN, JAUH LANJUT) POSITIF)
DARI DOMISILI
PPDP)