INTERVENSI BERBASIS MASYARAT

BUKU
KEGIATAN

DIT. PLRKM Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 2023

 BUKU KEGIATAN

PETUNJUK PENGGUNAAN

Buku Kegiatan terdiri dari formulir yang dapat dicetak/ digandakan

sesuai dengan jumlah kegiatan dan layanan yang dilakukan AP
Formulir dicetak/ digandakan dengan kertas ukuran A4
Untuk hasil terbaik disarankan dicetak/ digandakan berwarna
Formulir disusun berdasarkan urutan :
A. DAFTAR AGEN PEMULIHAN
B. PEMBAGIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
C. RENCANA KERJA INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT (IBM)
D. FORMULIR KEGIATAN SOSIALISASI INTERVENSI
BERBASIS MASYARAKAT
E. LEMBAR KEHADIRAN KEGIATAN SOSIALISASI INTERVENSI
BERBASIS MASYARAKAT
F. FORMULIR PEMETAAN
G. FORMULIR PENJANGKAUAN
H. DAFTAR JEJARING KERJA IBM
I. BUKTI DAN DOKUMENTASI PENERIMAAN DANA
J. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LAYANAN IBM

PETUNJUK PENGARSIPAN

. Menggunakan map atau folder

Formulir yang telah dilubangi, disusun
sesuai urutan

2 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

DAFTAR AGEN PEMULIHAN

NAMA IBM:

DESA/ KELURAHAN: KECAMATAN:

KABUPATEN/KOTA: PROVINSI

NAMA POSISI NO. TELPON LATAR BELAKANG AP

Diisi dengan Koordinator, (cth: Karang taruna, tokoh
Sekretaris, Bendahara, agama, tokoh masyarakat,
atau Anggota PKK, dll)

3 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

PEMBAGIAN TUGAS DAN B

TANGGUNG JAWAB

No Nama AP Posisi Tugas dan Tanggung Jawab

Contoh: Koordinator,
Sekretaris, Bendahara,
atau Anggota

Contoh: Herni Sekretaris • Membuat laporan kegiatan dan layanan IBM

• Melakukan penjangkauan
• Mengatur pertemuan IBM
• Dst.

Mengetahui, TTD Koordinator AP

Kepala Desa/ Lurah

( ) ( )

4 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

RENCANA KERJA IBM C

Formulir diperbanyak dan diisi untuk setiap rencana kegiatan dan layanan yang akan
dilakukan AP
(* Beri tanda √ pada □ yang sesuai)
Kegiatan: □ Sosialisasi □ Pemetaan □ Penjangkauan □ Layanan

Tanggal Rencana
Kegiatan

Tempat Perlengkapan Penanggung Jawab Diisi

□ Sekretariat IBM □ Layanan Informasi IBM dengan nama AP yang
□ Ruangan di Balai □ Buku Kegiatan melaksanakan
desa/ kelurahan □ Buku Pemulihan. 1.
□ Tempat publik □ Alat tulis
2.
lainnya □ LCD/ OHP
□ Rumah warga □ Laptop/ Komputer 3.
□ Lainnya □ Gawai/ handphone 4.
(Sebutkan):

Bentuk Kegiatan: Dana Dokumentasi

□ Kunjungan □ Pemerintah, sebutkan: ‘ □ Notulensi
Rumah □ Foto
□ Pertemuan □ Video
kelompok □ Swasta, sebutkan:
□ Kegiatan rutin
kemasyarakatan
□ Media informasi
warga (poster, □ Swadaya, sebutkan:
mading)
□ Media sosial
□ Lainnya,
Sebutkan: □ Lainnya, sebutkan:

TTD Koordinator AP

( )

5 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

FORMULIR KEGIATAN D
SOSIALISASI IBM

Formulir diperbanyak dan diisi setiap AP melakukan sosialisasi

Petunjuk Pengisian :
Lembar ini diisi ketika AP melakukan kegiatan sosialisasi serta ketika AP mengikuti
kegiatan lain sebagai anggota IBM seperti Rapat Desa, Rapat Karangtaruna,
undangan kegiatan dinas terkait, dll.
(* Beri tanda √ pada □ yang sesuai, boleh lebih dari satu)

Hari/ tanggal: Nama Pelaksana

Sosialisasi (AP)

Bentuk Kegiatan □ Formal □ Informal □ Menyebarkan media komunikasi

Tempat □ Sekretariat IBM

□ Ruangan di Balai desa/ kelurahan
□ Tempat publik lainnya
□ Rumah warga
□ Grup WhatsApp warga atau yang sejenis
□ Buletin bulanan Desa/ Kelurahan
□ Lainnya, sebutkan:

Jumlah Peserta

□ Tujuan IBM
Materi yang □ Agen Pemulihan
Disosialisasikan □ Kegiatan-kegiatan IBM.
□ Rencana kerja IBM

Keterangan □ Kegiatan sosialisasi yang direncanakan AP

□ AP hadir dalam kegiatan kemasyarakatan lainnya

TTD Koordinator AP

( )

6 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

LEMBAR KEHADIRAN
KEGIATAN SOSIALISASI IBM E

Lembar Kehadiran diperbanyak dan digunakan pada setiap pelaksanaan kegiatan sosialisasi
NO NAMA ALAMAT/DESA TTD

7 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

FORMULIR PEMETAAN
F
Formulir Pemetaan diperbanyak dan diisi setiap melakukan Pemetaan
(* Beri tanda √ pada □ yang sesuai)
No. Hari/Tanggal: NAMA AP:

1 Metode Pemetaan □ Wawancara (perangkat desa/ kelurahan, tokoh

kunci, tokoh agama, tokoh masyarakat, tokoh
pemuda)
□ Pengamatan wilayah/ kelompok sasaran
□ Kajian data (dari desa/ kelurahan/ BNNP/K/
Kepolisian)

2 Lokasi Pemetaan Desa/ Kelurahan:……………

Kampung/ Dusun/ Banjar:………………
RT/RW:……………….
Jalan:…………………

3 Infrastruktur
Sekolah (beri tanda √ jika ada) Puskesmas/Klinik Kantor Rumah Sakit
□ SD & sederajat □ Ada Kelurahan/ Desa □ Ada
□ SMP & sederajat □ Tidak □ Ada □ Tidak
□ SMA & sederajat Mitra Swasta □ Tidak Lembaga
□ Sekolah tinggi/ universitas & □ Ada Kantor Polisi Rehabilitasi
sederajat □ Tidak □ Ada □ Ada
□ Tidak □ Tidak

4 Organisasi masyarakat/ □ Karang Taruna □ PKK □ Satlinmas

kepemudaan setempat □ Posyandu □ Lembaga Kemasyarakatan Desa
□ Lainnya

5 Tempat orang sering □ Bangunan kosong □ Warung/ kafe

berkumpul yang □ Lapangan □ Taman
berpotensi terjadi □ Lainnya, sebutkan
penyalahgunaan Narkoba

6 Kegiatan kemasyarakatan □ Pertemuan Karang Taruna □ Pertemuan PKK.

yang sering dilakukan □ Pertemuan Satlinmas □ Pertemuan Posyandu
(dapat disinergikan dengan □ Pertemuan Lembaga Kemasyarakatan Desa
kegiatan IBM) □ Lainnya, sebutkan

7 Estimasi jumlah penyalah □ 0 - 10 orang □ 11 - 20 orang

guna narkoba □ Lebih dari 20 orang
TTD Koordinator AP

( )
8 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT
 BUKU KEGIATAN

FORMULIR PENJANGKAUAN
G

Formulir Penjangkauan diperbanyak dan diisi pada setiap melakukan kegiatan Penjangkauan

(* Beri tanda √ pada □ yang sesuai)

Hari/Tanggal Penjangkauan: NAMA AP:

1 Nama calon klien yang

dijangkau (Dapat diisi lebih
dari satu)

2 Lokasi penjangkauan □ Sekretariat IBM □ Rumah warga

□ Ruangan di Balai desa/ kelurahan.
□ Lainnya, Sebutkan:

3 □ Calon klien
□ Keluarga calon klien
□ Orang dekat klien
Orang yang ditemui
□ Lainnya, Sebutkan:

4 Kegiatan yang dilakukan

□ Penjangkauan calon klien

□ Penjangkauan keluarga calon klien
□ Diskusi kehidupan calon klien
□ Diskusi tentang adiksi & dampaknya
□ Penjangkauan orang dekat calon klien
□ Memperkenalkan IBM.
□ Memberikan motivasi
□ Lainnya, Sebutkan:

5 Hasil penjangkauan □ Calon klien bersedia ikut IBM

□ Penjangkauan lanjutan
□ Calon klien menolak ikut IBM

TTD AP

( )

9 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

DAFTAR JEJARING KERJA IBM H

No Nama Instansi/Individu Bentuk Dukungan Keterangan

Contoh: Balai Latihan Kerja (Disnaker) Pelatihan perbengkelan Dilakukan 2x dalam
sebulan

KH. Ginanjar, MA, Lc Ceramah dan pengajian Dilakukan 2x dalam

sebulan

TTD Koordinator AP

( )

10 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

BUKTI DAN DOKUMENTASI II

PENERIMAAN DANA

No Pemberi Dana TTD Pemberi Penerima TTD Jumlah Dana Keterangan

Dana Dana Penerima
Dana

TTD Koordinator AP

(. )

11 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

LAPORAN PELAKSANAAN J
KEGIATAN DAN LAYANAN IBM
Nama IBM:
Lokasi: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Koordinator Agen Bulan dan Tahun:

Pemulihan:

A. Sosialisasi IBM
1. Jumlah sosialisasi yang dilakukan ….………. Kali

2. Jumlah penerima sosialisasi ..………. Orang

B. Pemetaan
1. Jumlah pemetaan yang dilakukan ….………. Kali

□ Desa/ kelurahan: ……
2. Lokasi pemetaan (beri tanda √ dan isikan jumlahnya)
□ RW: ……….

□ RT: ………..

3. Jumlah penyalahguna narkoba ..………. Orang

C. Penjangkauan

1. Jumlah penyalahguna narkoba yang dijangkau

..………. Orang

2. Jumlah penyalahguna narkoba yang mengikuti program

..………. Orang
IBM

D. Layanan IBM

Laki-laki: ………. Orang Perempuan: ……Orang

Jumlah klien IBM
TOTAL: ………. Orang

Sumber klien Penjangkauan AP: ………. Orang

Rujukan BNNP/Kab/Kota: ………. Orang

Jumlah klien yang mengikuti

layanan sampai dengan bina ………. Orang
lanjut

Mengetahui, TTD Koordinator AP

Kepala Desa/ Lurah

( ) ( )

12 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU KEGIATAN

2023
Dit. PLRKM Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI

13 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT