SURAT PERNYATAAN TUKAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami masing-masing :

1. Nama : NAYEM
Tempat Tanggal Lahir (umur) : Kebumen, 65 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dk Kedondong Bawah Rt 05/ Rw 04

Disebut sebagai pihak ke I (satu)

2. Nama : NISEM
Tempat Tanggal Lahir (umur) : Kebumen, 62 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dk KaliputihRt 02 / Rw 04

Disebut sebagai pihak ke II (dua)

Kami pihak ke I (satu) pada hari ini Jumat Wage , tanggal 25 Bulan April Tahun Dua
Ribu Dua Tiga, telah menukarkan hak milik kami sendiri berupa sebidang Tanah Darat
Seluas 105 M2 persegi dengan ukuran lebar.............. M, panjang.............. .M yang terletak di Dukuh Kali
putih Rt 02 Rw 04 Desa Kalirejo Kec Karanggayam Kabupaten Kebumen
dengan batas-batas sebagai berikut :Utara batas Tanah milik Saudara : Pantika Sarpan
Selatan batas Tanah milik Saudara : Nasinah
Barat batas Tanah milik Saudara : Nisem CS
Timur batas Tanah milik Saudara : Sugito
Tanah tersebut kami Tukarkan kepada pihak ke II (dua) dan berikut tanam tumbuhnya di atas Tanah.
Dengan nomor sertifikat hak milik nomor : - tanggal : - bulan : - Tahun - atau Petuk D no Persil no - Kelas -
Kami pihak ke II (dua) dalam hal ini,menerima Tukaran TanahSawah dari pihak ke I (satu) yang luasnya telah
tercantum didalam sertifikat hak milik atau daftar petuk D Desa dengan demikian hak atas Tanah dari pihak ke
I (satu) ini dinyatakan telah sah beralih ke pihak ke II (dua), dan dalam surat pernyataan ini disebut sebagai
penerima Tukar Guling.
Demikian surat pernyataan Tukar atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat tumpang tindih kepemilikan kami pihak ke I (satu) bertanggung jawab segala sesuatunya.
Kalirejo, 25 April 2023
SAKSI- SAKSI
1 SARDIYO 1 Pihak ke I (satu) 1.
2 SUHONO 2
3 MISAR 3 Pihak ke II(Dua) 2.
4 VIA MUYANTI 4
5 SUGIARTI 5
6 VIA MUYANTI 6
7 RUKIMIN 7
8 KAMID 8
9 NASLAM 9 MENGETAHUI
10 SUTARYONO 10 KEPALA DESA KALIREJO
11 KIJO 11
12 PARSIYEM 12
13 SATEM 13 NASIRAN
14 KARTANOM 14
15 KASTAMA 15